申请人某自然人就主动脉手术治疗对被申请人某保险公司提起保险合同纠纷仲裁案

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申请人某自然人就主动脉手术治疗对被申请人某保险公司提起保险合同纠纷仲裁案

案例内容
【案情简介】

2011年6月13日,申请人与被申请人签订一份保险合同,被保险人为申请人,保险金额10万元,保险期间为终身,合同生效日期为2011年6月14日。此后,申请人按合同约定的时间、金额每年缴纳保险费,至2017年6月26日,共计缴费七年,缴费金额15400元。

2017年7月,申请人因身体不适到上海医院住院进行主动脉手术治疗,花费12万多元。依据保险合同第四条第二十二项约定,上述主动脉手术属于保险理赔范围,应当赔付10万元保额。2017年9月初,申请人向被申请人提出理赔申请,被申请人以申请人带病投保、所患疾病并不属于《保险合同》约定的重大疾病的理赔范围,拒绝赔付全额保险金。

申请人提起仲裁,请求裁决被申请人向申请人支付保险金10万元并承担仲裁费。

【争议焦点】

一、保险合同是否效?

二、格式合同条款解释发生冲突时如何解决?

三、保险公司的合同解除权行使。

【裁决结果】

被申请人支付申请人保险金10万元并承担仲裁费。

【相关法律法规解读】

一、关于保险合同是否有效。申请人与被申请人签订的保险合同,是双方的真实意思表示,其内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合同合法有效,合同各方应当按照合同约定享有权利,履行义务,申请人作为被保险人享有保险金请求权。

二、关于格式合同条款解释发生冲突时如何解决的问题。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。对于申请人、被申请人双方对该合同的条款发生争议时亦应遵循上述规定。因此,按照保险合同的约定与法律的规定,无论对保险合同中的“主动脉手术”作通常理解或作出不利于提供格式条款一方的解释,申请人的治疗措施应当理解为属于主动脉手术的范围。因此,被申请人的主张不能成立。

三、关于保险公司合同解除权行使的问题。保险法第十六条第三款规定,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。双方订立保险合同起至2017年7月做手术时已经历时六年多,且未能有效证明申请人带病投保情形,被申请人丧失了合同解除权,应当承担给付保险金的责任。

【结语和建议】

《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。结合本案,被申请人未能有效证明申请人带病投保情形,无法行使合同解除权,应当承担给付保险金的责任。

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