律师代理江苏某建设集团有限公司诉某财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷案

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律师代理江苏某建设集团有限公司诉某财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷案

案例内容
【检索主题词】

意外伤害 保险合同 格式条款 免责事由

【业务类别】

民事

【法院判决时间】

2017年7月24 日

【法院名称】

苏州市中级人民法院

【代理律师姓名】

马广宇

【律师事务所名称】

上海市协力(苏州)律师事务所

【案情简介】

2015年7月7日,江苏成章建设集团有限公司(以下简称成章建设集团)为“水岸清华”高层二期工程项目向都邦财产保险股份有限公司苏州中心支公司(以下简称都邦保险苏州支公司)投保了建筑工程团体人身意外伤害保险(其中意外伤害医疗保险每人保险金额20000元,人身意外伤害保险每人保险金额180000元),保险期限自2015年7月8日0时起至2018年9月30日24时止。

2015年11月8日,上述工地施工人员夏华贺在施工过程中被突然坍塌的墙体砸伤,送医后经抢救无效死亡。

2015年11月9日,成章建设集团与死者夏华贺的第一顺位继承人达成调解协议,共赔偿各继承人765000元,各继承人不再享受夏华贺的保险理赔,并向成章建设集团出具委托书,将保险请求权转让给成章建设集团。

2016年3月3日,苏州市吴中区水岸清华高层二期工程“11.8”较大坍塌事故调查组出具事故调查报告,认定施工单位在项目全面停工整改期间,存在违法组织与隐患整改无关的施工作业,安排工人违章冒险作业;拆除作业未编制专项施工方案,作业工序未上报监理单位,对作业人员的安全教育培训不到位,技术交底缺失,作业现场安全监管缺失等情况。后成章建设集团多次向都邦保险苏州支公司申请理赔,都邦保险苏州支公司均予以拒绝,认为成章建设集团系涉案保险合同的投保人,依法不应享有保险金请求权;死者夏华贺并未与成章建设集团建立劳动关系,依据保险合同的约定,夏华贺并非案涉保险合同的被保险人;案涉事故的发生涉嫌违反《安全生产法》等相关法律法规的规定,已构成了保险人的免责事由。

【代理意见】

代理律师受成章建设集团委托,发表如下代理意见:

1、都邦保险苏州支公司提供的案涉保险条款第二条约定:凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。在本案中,成章建设集团是涉案工程的总承包单位,死者夏华贺系涉案工程劳务分包单位常州市润成建筑劳务有限公司的员工,事发时正在建筑工程施工现场从事作业。另外,案涉工程的总造价是双方当事人约定保险费的基础,投保人成章建设集团按照总造价支付了保险金,那么被保险人的范围理应包含常州市润成建筑劳务有限公司在内整个工程的施工人员。

2、成章建设集团已经向夏华贺继承人支付了赔偿金,并取得了被保险人继承人的授权,其有权以自己的名义向都邦保险苏州支公司主张保险赔偿金,具有原告主体资格。         

3、都邦保险苏州支公司提交的保险合同签收回执上并无成章建设集团的盖章,事实上成章建设集团仅收到一份保险单,并未收到相关的保险条款。由于保险合同签收回执属于格式条款,投保人只要领取保险单就要在回执上签字,而当时签字的只是成章建设集团的普通工作人员,又并非成章建设集团,因此无法证明都邦保险苏州支公司履行了免责条款的提示义务。

4、尽管保险条款第六条第十一项约定“不符合国家建筑工程安全生产管理相关法律、法规、政策导致的意外”,保险人不承担保险金给付责任。但是,该条规定不适用于《保险法司法解释(二)》的相关规定,都邦保险苏州支公司主张的免责理由缺乏法律依据。

【判决结果】

一审法院判决被告都邦财产保险股份有限公司苏州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告江苏成章建设集团有限公司183239.3元。

都邦保险苏州支公司不服一审判决上诉至苏州市中级人民法院,二审法院判决驳回上诉,维持原判。

【裁判文书】

1、(2016)苏0506民初8219号民事判决书

2、(2017)苏05民终5259号民事判决书

【案例评析】

在本案中,双方的争议焦点可以简单的归纳为两点:1、成章建设集团是否享有向都邦保险苏州支公司主张保险金的请求权。2、都邦保险苏州支公司是否有权适用免责条款,拒绝履行赔付义务。其中,第一个争议焦点是诉讼程序问题,第二个争议焦点是实体审查问题。

就前者而言,需要解决的是保险金请求权人主体资格的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款的规定:被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人。因此,被保险人当然具有保险金请求权的主体资格。本案中,都邦保险苏州支公司的保险条款约定“凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人”、“被保险人所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体可作为投保人”。另外,都邦保险苏州支公司以“建筑工程总造价”作为保费计收标准收取保险费。由此可知,判断是否为被保险人的依据应立足于是否在建筑工程施工现场从事管理和作业工作这一点上。虽然死者夏华贺未与成章建设集团直接签订劳动合同,但是夏华贺与涉案工程劳务分包单位常州市润成建筑劳务有限公司签订了劳动关系,且在涉案工地从事建筑施工工作,由此足以证明死者夏华贺是本案的被保险人。

保险条款规定“被保险人死亡后,没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人按照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务”。本案中被保险人未能指定受益人,依据《中华人民共和国继承法》的规定,被告人的权益由其继承人承受。依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十三条的规定,保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人,该转让行为应当认定有效。因此,被保险人的第一顺位继承人在获得成章建设集团的赔偿后将保险金请求权转让给成章建设集团的行为,不违反法律规定。都邦保险苏州支公司在未能提供相反证据的情况下,关于成章建设集团不具有权利主体资格的答辩意见显然不会得到法院的支持。

就后者而言,都邦保险苏州支公司坚持认为案涉保险事故属于保险条款中的免责事由,即“不符合国家建筑工程安全生产管理相关法律、法规、政策导致的意外”。依据《合同法》、《保险法》以及保险法司法解释中有关格式合同和免责条款的规定,都邦保险苏州支公司应当提供证据证明其所主张的免责事由满足以下两个条件:1、都邦保险苏州支公司已将免责条款通过合理的方式提请成章建设集团注意并进行明确的说明;2、案涉的保险事故属于《保险法司法解释(二)》“法律、行政法规中的禁止性规定情形”。然而都邦保险苏州支公司向法庭提供的关键证据即“保险合同签收回执”存在着重大的瑕疵,该回执并无投保人盖章。虽然都邦保险公司据此主张其已经向成章建设集团交付了涉案保险条款,并提供了由成章建设集团员工签名的保险合同签收回执,但是该回执系都邦保险苏州支公司印制的格式文本,内容均事先统一制作,这是典型的格式合同。对此,成章建设集团的员工无从选择,只能选择在投保人签名(章)处签名,故在成章建设集团否认收到保险条款的情况下,仅凭该回执尚无法证明都邦保险苏州支公司将案涉保险条款交付成章建设集团的事实。

另外,倘若都邦保险苏州支公司对“不符合国家建筑工程安全生产管理相关法律、法规、政策导致的意外”这一免责条款进行了提示,那么都邦保险苏州支公司就可以不用承担赔偿责任了吗?我们认为当然不是。《保险法司法解释(二)》第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。”对于该条中“法律、行政法规中的禁止性规定情形”的理解,我们认为法律、行政法规中的禁止性规定不同于法定免责条款,法定免责条款是法律明确规定“保险人不承担保险责任”的规定,且不包括保险监管机构制定或者批准的保险免责条款。

都邦保险苏州支公司在其保险条款第六条第十一项约定对“不符合国家建筑工程安全生产管理相关法律、法规、政策导致的意外”免责。该条规定虽然看似全面,然而该表述与《保险法司法解释二》的第十条中规定的适用条件差异甚大。上述司法解释第十条适用的条件是“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由”,其外延远远小于都邦保险苏州支公司保险条款的表述。因此,都邦保险苏州支公司期望通过该免责条款来免除自己赔偿义务的主张自然得不到法院的支持。

【结语和建议】

格式合同、责任免除条款一向是保险合同纠纷中争议的焦点内容,在这个焦点上,往往保险公司承担着很重的举证责任,稍微不加注意就可能承担败诉的风险。而本案的判决结果无疑是此类纠纷最直接的注释,为保险公司在格式合同和责任免除条款的制定和运用上敲响了警钟。虽然《保险法司法解释(二)》的相关内容对保险公司部分免责事由的提示义务作出相对宽松的规定,但是这不代表保险公司在适用该部分免责事由时可以毫无顾忌。毕竟格式条款和责任免除条款是保险条款中相互矛盾但又不可分割的整体,如何在法律对格式条款的法律后果作出严格约束的前提下准确运用免责条款,不仅是考验保险公司在制定保险条款上的智慧,同样也是考验法院在审理相关案件上的智慧。鉴于本案的审理结果,笔者对保险公司提出两点建议:1、保险公司在签订保险合同,送交保险条款、保单、发票等相关材料时务必谨慎注意,规范操作,根据合同相对性原则严格完成保险合同的签订和相关材料的交接工作。2、保险合同中免责条款的规定切勿流于空洞,必须紧密衔接法律相关规定,制定出有针对性且易于操作的条款内容。

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