律师代理被保险人余某诉某保险公司健康保险合同纠纷案

律师代理被保险人余某诉某保险公司健康保险合同纠纷案缩略图

律师代理被保险人余某诉某保险公司健康保险合同纠纷案

案例内容
【检索主题词】

律师;代理;被保险人;保险公司;健康保险合同纠纷

【业务类别】

民事

【法院判决时间】

2019年04月22日

【法院名称】

成都市武侯区人民法院

【代理律师姓名】

罗骏

【律师事务所名称】

四川公生明律师事务所

【案情简介】

2016年10月25日,余某之母李某与保险公司签订《保险合同》1份,主要约定:投保人为李某,被保险人为余某;主险为终身重大疾病保险;基本保险金额为50万元;保险合同成立日为2016年10月25日,该合同2.4约定“在本合同保险期间内,我们承担下列保险责任……重大疾病保险金,本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起180日内,被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),我们将按您累计已交纳的本合同的保险费数额(不计息)向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本合同终止。”在《个人寿险投保单》健康告知书中,保险公司以表格方式列明了所询间的事项,包括是否患有、被怀疑患有或接受治疗过,内分泌及结缔组织疾病:如甲状腺或甲状旁腺疾病、癌症、肿瘤等任何包块或肿物等。余某在上述选项中均勾选为“否”。

2016年1月5日,余某在四川省人民医院体检,体检报告中指标异常项显示:“1、甲状腺结节”,并建议到甲状腺外科或内分泌科随访。

2017年2月6日,余某再度在四川省人民医院体检,体检报告的主要诊断项中载明:“1、甲状腺结节”,并建议到甲状腺外科就诊。后余某在该医院进行进一步检查,确认为甲状腺乳头状癌。2018年10月12日,余某向保险公司提出理赔。2018年11月7日,保险公司作出《理赔决定通知书》并载明:投保人/被保险人因不履行如实告知义务,对终身重大疾病保险不同意承担保险责任。解除保险合同。作出以上决定的理由是:被保险人投保时已患甲状腺疾病,而在投保时未告知,严重影响了保险公司的承保决定,依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出拒赔决定。

【代理意见】

律师代理余某发表如下代理意见认为:

一、保险公司超过两年不可抗辩期,合同不能解除,应当承担给付责任。保险法第十六条第三款(所有法律依据附后)对于保险合同的解除规定了时间,从合同成立之日起超过二年,保险公司不得解除合同,并且应当承担给付责任。本案保险合同成立日为2016年10月25日,理赔结论通知书的落款时间为2018年11月7日,已经超过两年,保险公司不得解除合同,应当承担给付责任。

二、保险公司未对甲状腺结节进行询问,余某未违反如实告知义务。保险法第十六条第一款确立了询问告知的原则,即无询问,不告知。保险法解释二第六条第一款重申了询问告知的含义。本案保险公司拒赔的理由为甲状腺结节未告知,但询问事项:甲状腺或者甲状旁腺疾病;癌症、肿瘤腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管病、性病、皮肤疾病,任何包块或肿物,均未明确提出“甲状腺结节”。

【判决结果】

法院判决:

一、《理赔决定通知书》不产生合同解除的法律效果;

二、保险公司支付保险金50万元。

【裁判文书】

法院认为:

一、关于保险公司解除合同的通知是否产生合同解除的法律效果。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款之规定,即使投保人故意或者因重大过失未履行对保险人询问的如实告知义务,自保险合同成立之日起超过二年的,保险人也不得解除合同。即该二年系属除斥期间,不存在中止、中断、延长的情形。本案中,《保险合同》的成立日为2016年10月25日,保险公司做出解除保险合同意思表示的时间为2018年11月7日,即使该意思表示于当日到达余某,亦超过上述2年期限。故而,保险公司解除保险合同的行为,不符合法律规定,不产生合同解除的法律效果

二、关于泰康入寿应否支付保险金。保险公司抗辩其不应支付保险金的法律依据为《中华人民共和国保险法》第十六条第四款:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”即本案保险事故发生在订立《保险合同》之前,投保人故意不履行如实告知义务,其不应支付保险金。本院认为,余某于2016年1月5日检查后的结果为甲状腺结节指标异常,并非《保险合同》约定的关于重大疾病中的任意一种,即案涉保险事故发生在《保险合同》成立之后对保险公司的抗辩意见,本院不予采纳。故而,保险公司应按《保险合同》约定,向余某支付保险金50万元。

【案例评析】

本案的核心争议为:(一)保险公司解除保险合同的通知是否产生合同解除的法律效果?(二)保险公司是否应向余某支付保险金?

余某与2018年9月1日通过保险公司官方客服电话报险,2018年10月12日到保险公司办理理赔手续,均在保险合同成立后二年内,不存在任何规避行为。按照保险法第二十三条的规定,保险公司收到理赔申请后,应当及时作出核定,情形复杂的,应当在30日内作出核定。保险公司未及时作出核定,导致解除合同超过两年的不可抗辩期,应当自行承担不利后果。

保险法确立询问告知原则的意义,即严格限制保险人以未如实告知拒赔,若未询问或者询问不清楚,自行承担不利后果。而如实告知义务是保险法最大诚信原则的具体体现,根本目的是判断投保人、被保险人是否是诚实的保险合同当事人。代理人认为,解释如实告知义务也应当结合立法的根本目的,保险公司在本案中的做法是对如实告知义务的滥用。

【结语和建议】

保险合同是最具契约精神的诚信合同,由于涉及高额赔偿金,为了防范逆选择的道德风险,杜绝投保人通过隐瞒、欺诈等行为获取不正当利益,消费者必须严格履行如实告知的义务。为了限制保险公司扩大如实告知的范围,法律还规定了,如果在告知书里遇到“有无其他疾病”“你是否有其他可能影响投保人承保和费率厘定等判断的问题”这类概括性问题,投保人对答案不确定,保险公司也不能就这种问题作为之后拒赔的理由。

关于不可抗辩期,合同成立超过2年,保险公司就不得以不实告知为理由解除合同,法院一般会尽量保持双方利益平衡,一定程度上对保险公司合同解除权进行了限制。在这一点,不少人会被误导,认为只要撑过两年再申请理赔,就没问题,这更被很多人视为“理赔技巧”,但却有失偏颇。如果在投保后的两年内出险,有意拖至两年之后理赔,保险公司有足够证据证明投保人恶意隐瞒事实,甚至资料造假的,保险公司仍可能解除合同。

根据法律规定,投保人、被保险人或受益人在发生保险事故时,有及时通知保险公司的义务,刻意不通知,利用不可抗辩获得不当赔付,在司法实践中,可能并不会受到法院支持。消费者们在用好两年不可抗辩条例保护自己合法权益的同时,也要在投保时尽到如实告知的义务,千万不要聪明反被聪明误。

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