复旦大学上海医学院司法鉴定中心对交通事故受害人脾梗死伤残等级进行法医临床鉴定案例

复旦大学上海医学院司法鉴定中心对交通事故受害人脾梗死伤残等级进行法医临床鉴定案例缩略图

复旦大学上海医学院司法鉴定中心对交通事故受害人脾梗死伤残等级进行法医临床鉴定案例

案例内容
【案情简介】

据多家医院门急诊就医记录册及出院小结记载:某年7月5日,顾某因“车祸致伤头颈部、左侧腰腹部”就诊。查体:神志清,精神可,腹隆,左上腹压痛,左腰部压痛明显,颈肩痛,左胸背部压痛。摄片示:盆腔、骨盆积血,脾脏边缘毛糙,建议增强检查。予对症治疗,复查CT示:脾脏梗死伴周围少许渗出,肝脏多发低密度影,考虑肝挫裂伤可能,右下肺部分不张,右侧少量胸腔积液。7月21日出院,出院诊断:脾挫裂伤,肝挫伤,肺挫伤伴胸腔积液。后定期门诊随访,保守治疗后1月摄片示:脾梗死,肝脏多发低密度影,考虑肝挫裂伤血肿治疗后改变,左侧第5、6肋骨骨折。多次门诊随访摄片示脾部分梗死,肝内血管瘤,脂肪肝。

随访摄CT片示:左侧第5、6、7肋骨骨折(已愈合),两侧胸膜轻度增厚,两肺纹理增多,以左肺为甚;脾局部包膜凹陷,增强扫描无强化;脂肪肝伴多发血管瘤。

注:本案例已被《法医学杂志》接收并报道

【鉴定过程】

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)对被鉴定人进行检验。

2.检验过程

主诉:乏力,易疲劳,消化不良;左胸疼痛,用力时加剧;左腹部隐痛。

体格检查:神清,一般情况可,对答切题,检查合作。右锁骨区见散在点状瘢痕。左胸压痛,胸廓挤压征(+)。左上腹轻压痛。其余检查未见明显异常。

3.阅片所见

某年7月5日CT平扫示:脾脏密度尚均匀,周围软组织影模糊。8月4日增强CT示:脾边缘出现小灶性低密度区域,直径约2.5厘米(增强CT未见强化),提示无血供,脾梗死。次年2月24日增强CT示:原低密度区较前片稍许强化,脾局部包膜凹陷,提示梗死区少量侧支循环建立。

【分析说明】

根据根据案情、病史资料及检查结果,被鉴定人顾某于某年7月5日因交通事故致脾挫裂伤,左侧第5、6、7肋骨骨折,肺挫伤伴胸腔积液;经治疗,随访增强CT示脾动态变化,先出现小灶性低密度区域(增强CT未见强化),后低密度区稍许强化,局部包膜凹陷,符合脾梗死及后续侧支循环修复代偿表现。被鉴定人脾挫裂伤、左侧第5、6、7肋骨骨折与其左侧腰腹部外伤史相符合;伤后出现脾边缘梗死区,提示脾梗死与本次交通事故存在直接因果关系。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)》第4.9.6c)项之规定,顾某因交通事故致脾挫裂伤,继发脾部分梗死,构成九级伤残。

【鉴定意见】

顾某脾梗死与本次交通事故存在直接因果关系。

顾某因交通事故致脾挫裂伤,继发脾部分梗死,构成九级伤残。

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