宁波三益司法鉴定所对脾切除后再现脾组织的法医临床鉴定案

宁波三益司法鉴定所对脾切除后再现脾组织的法医临床鉴定案缩略图

宁波三益司法鉴定所对脾切除后再现脾组织的法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

张某某,男,2016年11月10日,在工作时从高处坠落后诉左侧胸腹部疼痛,当即被送往某医院就诊,门诊查体后予留观并完善检查,后腹痛加剧,急诊行剖腹探查,术中见脾脏破裂,予行脾脏切除术。张某某出院后委托某鉴定机构进行伤残等级鉴定,案诉至某人民法院,被告提出张某某并未行脾脏全切,有可能仅仅行脾脏部分切除,要求重新鉴定,并要求张某行腹部MR平扫加增强以验证真实手术结果。现该人民法院委托宁波三益司法鉴定所,要求按照我国2016年两院三部联合发布的《人体损伤致残程度》标准对张某某的人身伤残程度进行鉴定,并同时将张某某至当地医院行腹部MR平扫及增强结果质证后提供宁波三益司法鉴定所作为鉴定材料。

【鉴定过程】

(一)病史摘要

据李某某2016年11月10日至2016年11月21日在某医院的出院记录及手术记录记载:

主诉:高处坠落后左侧胸腹部疼痛7小时。

现病史:患者7小时余前不慎从高处坠落,腹部受挤压,伤后即感左侧胸腹部疼痛,考虑“高处坠落伤”,予完善B超、X线等相关辅助检查,并留院观察,2小时前患者腹痛加剧,出冷汗,伴面色苍白,外科会诊后示有急诊剖腹探查术指征,考虑患者病情危重,为行进一步加强监护治疗而收入我科。

专科检查:颈软,鼻导管吸氧,两肺呼吸音粗,左胸部压痛,左腹部压痛,肝脾肋下触诊不满意,移动性浊音阳性。

辅助检查:2016年11月10日本院X线检查结果示:左侧第7、8前肋骨折。腹部B超结果示:目前肝、脾未见明显血肿。复查B超结果示:脾脏回声不均匀(脾挫裂伤考虑),腹腔积液。

张某某入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,急诊行“剖腹探查+脾切除术”,术中见腹腔内可见约1000ml血性液体以及500ml左右血凝块,脾脏真性破裂,脾脏面中上极近脾门可见约6cm裂口深达实质,活动性出血,分别分离结扎脾结肠和脾胃韧带以及脾肾韧带,托出脾脏,分离脾蒂和胰尾之间的粘连,钳夹脾蒂,双道结扎脾动静脉,切断后取出标本,彻底止血,用大量生理盐水冲洗后,吸尽膈下、盆腔积液,纱布拭尽残余积液,检查无活动性出血后,于脾窝及盆腔各留置一根引流,逐层关腹,术中出血约1500ml。术后予重症监护、特级护理,经口气管插管、机械通气,抗感染、止痛、抑酸、化痰及补液等对症支持治疗。

出院诊断:脾破裂、腹腔积液、左侧第7、8前肋骨折、肺部感染、肺气肿、肺大疱、双侧胸腔积液。

(二)检验所见

1.检验方法:按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)有关操作要求,于2018年5月17日对被鉴定人进行检验。

2.所用仪器设备:钢直尺(编号SYJD-009)、相机(编号SYJD-025)。

3.被鉴定人步行入室,一般情况可。双侧瞳孔等大等圆,对光反射可。颈软,活动可。两侧胸廓对称,未见畸形,未及压痛。腹平软,左下腹部见一16.5cm纵行疤痕,无压痛。四肢肌力、肌张力正常,活动可。

自诉:左下腹部偶有疼痛不适。

(三)阅片所见:

某医院2016年11月10日的肋骨正位+双斜位X线片3张(1462583)示:左侧第7、8前肋骨皮质欠连续,余未见明显移位性骨折。

某医院2016年11月13日的胸腹部CT平扫片2张(1463989)示:左侧第7、8前肋骨皮质不连续,断端位置可,左侧第9前肋未见明显移位性骨折征象;脾区术后改变,局部可见大小约2cm类圆形脾脏信号结节,与肠段分离,考虑为副脾。所示左侧第9前肋与脾区在相邻水平面。

某医院2017年1月19日的胸腹部CT平扫片3张(1496118)示:左侧第7-9前肋骨皮质不连续,断端位于同一力线上,骨折线模糊,有骨痂生长,形态相近,其中左侧第7、8前肋骨折位置及形态与前片基本一致;脾区术后改变,局部可见大小约2cm类圆形脾脏信号结节,与肠段分离,与2016年11月13日片所示脾脏形态及信号相近。所示左侧第9前肋与脾区在相邻水平面。

某医院2018年5月1日的腹部MR平扫+DWI增强片6张(1748341)示:脾区脾脏全切术后改变,术区可见数个结节状T1WI低、T2WIFS稍高、DWI高信号,边界清除,有一大小约2cm脾脏信号结节,位置及形态与2016年11月13日及2017年1月19日相近,增强后有强化,结合前片,考虑为副脾。

【分析说明】

被鉴定人张某某,系18周岁以上的成年人,2016年11月10日,主诉“高处坠落后左侧胸腹部疼痛7小时”至某医院就诊,当时查及“左胸部压痛,左腹部压痛,肝脾肋下触诊不满意,移动性浊音阳性”等证实其左侧胸腹部外伤史存在。医院予完善B超、X线等相关辅助检查,并留院观察,复读其X线检查结果可见“左侧第7、8前肋骨折”。后张某某腹部复查B超结果提示“脾脏回声不均匀(脾挫裂伤考虑),腹腔积液”,同时临床出现“腹痛加剧,出冷汗,伴面色苍白”,符合腹腔脏器破裂的表现。并且张某某急诊行“剖腹探查+脾切除术”,术中见腹腔大量积血,脾脏面中上极近脾门裂口深达实质,活动性出血,与其B超检查结果符合。该手术中予切除整个破裂的脾脏。术后胸腹部CT复查及近期腹部MR+DWI复查可见其左侧第7-9前肋骨折,符合同一次外伤形成的愈合转归改变,同时可见脾区术后改变,完整脾脏信号未见,术区数个小结节灶为脾脏信号,综合分析考虑为副脾。

综上,认为张某某“左侧第7-9肋骨折、脾脏破裂”的诊断可予以认定。从解剖位置来分析,脾脏中上极靠近左侧第7-9前肋水平,且脾脏结构脆性较高,一旦出现真性破裂后基本难以保存。该例中,张某某从高处坠落后确诊有第7-9前肋骨折,说明外力作用较大,其作用力可以向后传导至该断端水平之后的脾脏结构,虽然肋骨骨折位置尚可,但在肋骨断裂的一刹那,刚断裂的肋骨断端较锋利,断端极有可能刺破脾脏包膜,导致脾脏的真性破裂。因此,从外伤史、致伤机制、临床症状和损伤时间来判断,张某某的脾脏破裂与其左侧第7-9肋骨折相关,可以由同一次外伤所致,应认定与其2016年11月10日的高坠伤有关。

副脾是正常脾以外的存在的、与主脾结构相似,有一定功能的脾组织,发生率超过10%~30%,系先天发育所致。而且在外伤性脾脏破裂的手术中,一般考虑保留副脾,但其功能尚需进一步评价。考虑副脾的发生系先天发育所致及其独立于正常脾的特性,故张某某在术中已切除整个破裂的正常脾,应依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.4.2)条附则6.10条之规定,评定张某某(成年人)因外伤致脾脏破裂经手术切除治疗后的致残程度为致残八级。

【鉴定意见】

张某某(成年人)因外伤致脾脏破裂经手术切除治疗后的致残程度为致残八级。

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