绍兴文理学院司法鉴定中心柯桥分所对交通事故致伤的法医临床鉴定案

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绍兴文理学院司法鉴定中心柯桥分所对交通事故致伤的法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

某年6月4日,被鉴定人朱某因交通事故致左手及腕部受伤。现委托本所依照两院三部《人体损伤致残程度分级》对其本次损伤后的伤残等级进行法医学鉴定。

(一)病史资料

1.某年6月4日至9月4日某医院住院病历(住院号XXX)摘录:

入院情况:因“绞轧伤致左手疼痛、出血5小时余”入院。患者自诉入院前5小时工作时不慎被搅拌机压伤左手,导致左手剧烈疼痛,随即伤口活动性出血,手部骨质外露。当即前往XX人民医院就诊,急诊伤口简单处理后急行左手X线。现来我院就诊,门诊查体后拟“左手绞轧伤”收治住院。专科情况:左示指近指间关节背侧5cm纵行伤口,创缘不齐,深达指骨,指伸肌、近指间关节囊破裂,伤口出血活跃,左示指活动受限。左手、腕背部皮肤撕脱创面约18cm*

8cm,创面挫烂不整、内见大量泥沙,第2、3、4掌骨外露(部分骨质缺如),腕掌关节脱位,手部指伸肌腱缺失。伤口活动性出血、远端各指感觉欠佳,伤口污染严重。

诊疗经过:入院后完善检查,急诊行“左手清创,血管神经肌腱修复及骨折复位内固定术+VSD负压吸引”(术中探查:左手、腕背部18cm*8cm皮肤撕裂,撕脱皮肤颜色黑紫,创面挫烂不整,伤口内骨皮质大量污物,手背部指伸肌腱缺损,第2~5腕掌关节脱位、舟骨周围脱位,腕关节背侧关节囊韧带污染缺损,第2~4掌骨近端骨折,部分腕骨皮质缺损,有泥沙磨进骨质,左桡动脉腕背支、头静脉断裂,左桡神经、尺神经腕背支断裂,骨间背侧肌全部缺损,大鱼际肌背侧污染泥沙等),6月12日行“左手清创,扩创,VSD负压吸引术”,6月19日行“左手扩创游离皮瓣移植肌腱重建术”, 6月20日因左手游离皮瓣血管危象行“血管危象探查术”,8月11日行“左手游离皮瓣修整术+内固定取出术”(术中见:左手背皮瓣臃肿,皮瓣边缘坏死、变硬,切除皮瓣坏死组织,至新鲜组织,双氧水、生理盐水交替冲洗创面,重新铺单,延左手背桡侧皮瓣入口修整皮瓣,皮下切除多余脂肪见原阔筋膜移植手背肌腱粘连,丧失功能,腕关节下垂,取出骨折内固定物,患肢轻度垂腕,石膏外固定腕背伸位)等治疗。

出院情况:左手石膏外固定腕背伸位,伤口外包扎松紧适宜,外敷料见清洁干燥,皮瓣颜色正常、尺侧外观臃肿。

出院诊断:开放性腕和手多发损伤(左手软组织缺损),腕和手水平多发神经损伤,腕和手水平多发性血管损伤,腕和手水平多发性伸肌和肌腱损伤,多发性掌骨骨折(伴腕掌关节脱位)。

2.某医院门(急)诊病历一本通摘要:

某年10月30日病历记录:主诉左手外伤后5个月复查。患者6月伤致左手腕多发损伤在我科住院手术治疗,现来复查。查体:左手皮瓣成活,石膏托仍固定,各关节僵硬。诊断:左手腕多发损伤后。Rx:拆除石膏,加强功能锻炼等。

(二)辅助检查(肌电图报告单)

某年12月14日某医院肌电图报告单摘要(肌电号XXX):EMG:左侧上肢部分肌静息状态下可见纤颤正尖波,轻收缩左侧上肢伸屈腕、伸屈指、手内肌MUP未引出。肱桡肌、肱二头肌正常。NCV:左侧正中神经、尺神经、桡神经感觉SNAP波幅未引出,左侧正中神经CMAP波幅未引出,左侧尺神经、桡神经CMAP波幅较对侧降低,尺神经运动传导速度减慢,伴远端潜伏期延长和F波潜伏期延长。提示:本次肌电图检查左侧上肢外伤处正中神经、尺神经、桡神经受损肌电改变,左侧上肢伸屈腕、伸屈指、手内肌MUP均未引出。

【鉴定过程】

步行入检查室,神清,对答切题,检体合作。左手腕下垂,呈掌屈45°位畸形,主动活动大部分受限,被动活动尚可。左手腕背侧至左手背掌指关节处(内侧以左手第1、2掌骨间为界,外侧以左手第4、5掌骨间为界)植皮存活,皮瓣臃肿。左手五指僵硬畸形,左拇指呈掌指关节屈曲10°、指间关节屈曲5°位僵硬畸形,左拇指不能背伸、外展、对指、对掌,左手示指、中指均呈掌指关节屈曲0°、近侧指间关节屈曲45°、远侧指间关节屈曲5°位僵硬畸形,基本不能活动,左手环指、小指均呈掌指关节屈曲0°、近侧指间关节屈曲30°、远侧指间关节屈曲5°位僵硬畸形,基本不能活动。左手不能握拳,大、小鱼际肌萎缩,手掌扁平,手指不能并拢和散开,骨间肌麻痹,左手感觉减退,左腕肌力4级,左肩关节及肘关节活动正常。

某年6月4日某医院左腕关节正侧位X线片1张(号XXX)示:左手软组织结构紊乱,左手掌骨旁见多发高密度小碎片影,左手腕掌关节对位欠佳,提示左手软组织损伤,左手掌骨多发骨折伴腕掌关节脱位考虑。

某年8月7日某医院左腕关节正侧位X线片1张(号XXX)示:左手腕掌部多发损伤克氏针内固定术后。

某年12月8日某医院左腕关节正侧位X线片1张(号XXX)示:左手腕掌部多发损伤内固定拆除术后,局部骨质疏松。

【分析说明】

某年6月4日,被鉴定人朱某因交通事故受伤,伤后临床诊断为“开放性腕和手多发损伤(左手软组织缺损),腕和手水平多发神经损伤,腕和手水平多发性血管损伤,腕和手水平多发性伸肌和肌腱损伤,多发性掌骨骨折(伴腕掌关节脱位)”,入院先后行“左手清创,血管神经肌腱修复及骨折复位内固定术+VSD负压吸引”、“左手清创,扩创,VSD负压吸引术”、“左手扩创游离皮瓣移植肌腱重建术”、“血管危象探查术”、“左手游离皮瓣修整术+内固定取出术”等治疗。现其病情稳定。

根据朱某伤后病史(体检)记载左示指近指间关节背侧伤口深达指骨,指伸肌、近指间关节囊破裂,伤口出血活跃,右示指活动受限,左手、腕背部皮肤撕脱,创面挫烂不整、内见大量泥沙,第2、3、4掌骨外露(部分骨质缺如),腕掌关节脱位,手部指伸肌腱缺失,伤口活动性出血,远端各指感觉欠佳,伤口污染严重等,其左手及腕部外伤史明确;阅其伤后当日影像资料示左手软组织结构紊乱,左手掌骨旁见多发高密度小碎片影,左手腕掌关节对位欠佳,提示左手软组织损伤,左手掌骨多发骨折伴腕掌关节脱位考虑。综上,结合其肌电图检查及手术记录记载(左手、腕背部撕脱皮肤颜色黑紫,创面挫烂不整,伤口内骨皮质大量污物,手背部指伸肌腱缺损,第2~5腕掌关节脱位、舟骨周围脱位,腕关节背侧关节囊韧带污染缺损,第2~4掌骨近端骨折,部分腕骨皮质缺损,有泥沙磨进骨质,左桡动脉腕背支、头静脉断裂,左桡神经、尺神经腕背支断裂,骨间背侧肌全部缺损,大鱼际肌背侧污染泥沙等),认为本次外伤致左腕和左手开放性损伤(腕和手部多发血管神经、肌腱损伤、多发掌骨骨折伴腕掌关节脱位)等损伤明确。本次鉴定时检见其左手腕呈掌屈45°位下垂畸形,主动活动大部分受限,左手腕背侧至左手背掌指关节处植皮存活,皮瓣臃肿,左手五指僵硬畸形,左拇指不能背伸、外展、对指、对掌,呈功能位强直,且掌腕、掌指、指间关节均受累,左手示指、中指近侧指间关节呈非功能位强直,且掌指、指间关节均受累,左手环指、小指呈功能位强直,且掌指、指间关节均受累,左手不能握拳,大、小鱼际肌萎缩,手掌扁平,手指不能并拢和散开,骨间肌麻痹,左手感觉减退,左腕肌力4级,即遗留左手功能丧失分值60分以上(未达90分)、左腕肌力4级。依照两院三部《人体损伤致残程度分级》第5.7.6.7)条、第5.10.1.6)条及附则第6.2条、第6.12条之规定,上述损伤及后遗症可评定为人体损伤七级伤残。

【鉴定意见】

被鉴定人朱某某年6月4日因交通事故致左腕和左手开放性损伤(腕和手部多发血管神经、肌腱损伤、多发掌骨骨折伴腕掌关节脱位)等,目前遗留手功能丧失分值60分以上(未达90分)、左腕肌力4级,该损伤及后遗症可评定为人体损伤七级伤残。

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