绍兴文理学院司法鉴定中心对骨折术后腓总神经损伤的医疗损害鉴定案

绍兴文理学院司法鉴定中心对骨折术后腓总神经损伤的医疗损害鉴定案缩略图

绍兴文理学院司法鉴定中心对骨折术后腓总神经损伤的医疗损害鉴定案

案例内容
【案情简介】

杨某某,女,52岁,2012年12月29日,杨某某因“跌伤致右小腿肿痛2小时”被送入被告某某县人民医院,诊断为“右侧胫腓骨双骨折”, 于2013年1月7日行“右胫腓骨骨折切复内固定术”。 2014年6月1日因“右小腿骨折术后伴骨折远端疼痛17个月”入住某某市中心医院,诊断:右胫腓骨内固定寄留;右腓总神经损伤。于2014年6月4日予“右小腿内固定拆除,右腓总神经探查松解术”。目前杨某某遗留右小腿前外侧、足背前、内侧感觉减退,右趾背伸力下降等右腓总神经损伤后遗症。

【鉴定过程】

(一)病史摘要

1.某某县人民医院2012年12月29日至2013年3月5日住院病历(号XXXXXXXX)综合摘录:

主诉:跌伤致右小腿肿痛2小时。

查体:右小腿中段肿胀明显,局部压痛,畸形,已予以石膏托外固定,右足趾感觉活动可,血运良好。

辅助检查:右小腿正侧位X线片检查结果提示右胫腓骨双骨折,骨折端对位对线差。

初步诊断:右胫腓骨骨折(注:出院记录中记载,入院诊断为:“右胫腓骨骨折伴腓总神经损伤”)。

2012年12月30日10时01分查房记录:……初步诊断:右胫腓骨骨折。诊断依据:患者因“跌伤致右小腿肿痛,畸形2小时。”诊断明确无需鉴别。治疗计划:继续予以右小腿石膏托外固定制动,抬高患肢消肿;择期行右胫腓骨下段骨折切复内固定术,术后予以头孢呋辛预防感染,七叶皂甙脱水消肿等对症和其他治疗;注意观察患者病情变化。

2013年1月6日10时00术前小结:患者杨某某,女性,因“跌伤致右小腿肿痛2小时。”为主诉收住入院。入院查体:患者神志清,精神可,双瞳孔等大等圆,直径0.3cm,光反射灵敏,颈软,心肺腹检查未见异常,未及明显心杂音,未及痰鸣音,双侧肾区无叩痛,脊柱无畸形,无叩压痛,右小腿中段肿胀明显,局部压痛,畸形,已予以石膏托外固定,右足趾感觉活动可,血运好,辅助检查:右小腿正侧位X线片检查结果提示右胫腓骨双骨折。初步诊断:右胫腓骨骨折。入院后予各项常规检查化验,结果提示基本正常。经科室集体阅片并讨论后认为患者手术适应症明确,无明显手术禁忌症,建议行右胫腓骨骨折切复内固定术,术后予对症和其他治疗,具体已告知患者本人及家属,知情同意。

2013年1月7日手术记录单摘录:手术前诊断:右胫腓骨骨折。手术名称:右胫腓骨骨折切复内固定术。手术经过:麻醉成功后,取仰卧位,右臂垫枕,右大腿上段上气囊止血带,术野常规消毒铺巾。先取右胫骨远端骨折端内侧切口,切口长约10cm,切开皮肤,筋膜,适当行骨膜切开,显露骨折端,骨折端复位后,克氏针临时固定,置入10孔锁定钢板螺钉,固定可靠,C臂透视骨折端位置及钢板螺钉位置满意。取右膝下外侧切口,切口长约10cm,切开皮肤,筋膜,显露腓骨骨折端,骨折端呈粉碎性骨折,骨折端复位满意,植入重建钢板螺钉,再次C臂透视位置满意固定可靠后,冲洗切口,逐层缝合切口。术毕病人安返病房。

2013年1月12日15时30分查房记录摘录:患者昨自诉足背伸受限,足背局部麻木不适。查体:右足背部背伸受限,左小腿部创口局部无红肿,无明显渗出,肢端血运正常,外固定制动。诊断上考虑左胫腓骨骨折伴腓总神经损伤。治疗上加用弥可保0.5mg肌注,每日一次促进神经营养。

2013年3月5日出院记录摘录:出院情况:患者自诉右小腿部无明显不适,右踇右足背伸可,胃纳,睡眠,二便情况正常。查体:右小腿部创口愈合良好,右小腿部石膏托外固定可,肢端血运正常,右踇、右足背伸可。继续予弥可保营养神经等对症和支持治疗,予出院。出院诊断:右胫腓骨骨折伴腓总神经损伤。出院医嘱:①继续右下肢石膏托外固定制动半月;②适当行患肢功能锻炼;③半月后骨科门诊复查;④有不适门诊随诊;⑤出院带药:弥可保0.5mg*1支*20支,用法:0.5mg 肌注 一日一次。

2.某某县人民医院2014年5月12日至2014年5月14日住院病历(号XXXXXXXX)综合摘录:

入院情况:患者以“外伤致右小腿疼痛活动受限16月”收住院。查体:右小腿内外侧纵行切口分别长约15cm、5cm,愈合良好,右足背伸可,肢端血运正常。入院诊断:“右胫腓骨骨折术后愈合,内固定存留”。治疗经过:入院后完善……相关检查,拟择期行右胫腓骨骨折内固定取除术。出院情况:查体:右小腿部创口愈合可,足背伸可,肢端血运正常。今患者要求出院,予出院。出院诊断:“右胫腓骨骨折术后愈合,内固定存留”。出院医嘱:择期取内固定。

3.某某市中心医院2014年6月1日至2014年6月8日住院病历(号XXXXXXXXX)综合摘录:

入院情况:患者因“右小腿骨折术后伴骨折远端疼痛17个月”收住。查体:右小腿手术疤痕,愈合好,右小腿外侧腓骨小头下方局部空虚感,局部Tinel征(+),疼痛放射至足背外侧,足背外侧感觉减退,足趾背伸肌力IV级。入院诊断:右胫腓骨内固定寄留;右腓总神经损伤。诊疗经过:入院后完善相关检查,2014-06-04在全麻下行右小腿内固定拆除,右腓总神经探查松解术。术后对症、营养神经等治疗。出院时情况:右下肢无明显疼痛、麻木。查体:右小腿切口无红肿无渗出,局部皮温正常,Tinel(-),右足趾及踝活动良好,感觉正常。

2014年6月4日手术记录摘录:

术前、术后诊断:右胫腓骨内固定寄留,右腓总神经损伤

手术名称:内固定拆除,右腓总神经探查松解术

手术经过:沿小腿腓侧原小口切开,逐层显露,显露腓总神经及其腓浅、腓深神经,神经完整,可见腓总神经分叉处及腓浅神经紧贴重建板走行,局部神经变性变细,小心分离重建板,完整拧出5枚螺钉,取出1块重建板,神经小心松解……。

4.浙江省某某医院2017年8月2日肌电图报告单(2017938)摘录:

诊断意见:EMG:右下肢被检肌未见自发电活动,募集反应呈少量MUP、单纯相、单混相。NCV:右下肢腓总神经CMAP降低,MNCV减慢,腓浅神经 SNAP无波形。提示:右下肢腓总神经损伤。

(二)检验方法

依照《法医临床检验规范》(SF/ZJD0103003-2011)、《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)、《周围神经损伤鉴定实施规范》(SF/Z JD0103005-2014)等司法鉴定技术规范进行法医学检验。

(三)检验工具

使用钢直尺(编号:SWSJ-A-005)、活体检验箱(编号:SWSJ-B-001)、影像学观片灯(编号:SWSJ-B-004)等工具进行检验。

(四)检验概述

2017年7月27日15:30时,在本中心会议室召开医疗听证会,医患双方各自陈述了自己的意见,并回答了鉴定人的提问。随后鉴定人对被鉴定人杨某某进行法医临床学检查。 

(五)体格检查

体格检查:神志清,步入检室,查体:小腿内侧见手术瘢痕17cm,外侧见手术瘢痕13cm,右小腿前外侧、足背前内侧感觉减退,右趾背伸肌力IV级,余脚趾活动可,踝背伸肌力V肌,病理征未引出。

(六)阅片所见

某某县人民医院2012年12月29日X片2张(DX22941)示:右胫骨中下1/3处短斜骨折、稍旋转移位、对线可;右腓骨上段斜行粉碎骨折,轻度分离移位,对线尚可。提示:右胫腓骨双骨折。2013年1月10日X片 1张(DX22941)示:右胫腓骨双骨折双钢板固定术后征象,骨折对位、对线可。2013年5月2日X片 1张(DX29768)示:右胫腓骨双骨折双钢板固定术后,骨折线模糊可见。2014年5月12日X片 3张(DX53663)示:右胫腓骨双骨折双钢板固定术后,骨折骨性愈合。

(七)听证会双方意见

患方:①院方由于手术不当造成患者右腿腓总神经损伤。②术后院方未尽告知义务,隐瞒患者病情,延误了患者的治疗时间。

院方:①患者右胫腓骨骨折诊断正确,手术指征强烈。②术前已尽告知义务,术中操作规范,未损伤腓总神经,患者术后出现足背麻痛考虑局部外伤、术后神经周围组织粘连压迫、术中牵拉等综合因素引起神经传导功能障碍,与医疗行为无因果关系。

【分析说明】

(一)关于某某县人民医院(医方)的医疗行为

医方在针对患方的诊疗过程中,先后作出的“右胫腓骨骨折”和“右胫腓骨骨折(术后)伴腓总神经损伤”等诊断基本成立。胫骨骨折切复内固定存在手术指证,发现腓总神经损伤后予营养神经药物符合治疗常规。但也存在以下过错:

1.术前术后告知不充分:①术前(2013年1月6日),在告知患方手术后可能出现的意外和并发症中未特别提及腓总神经损伤。②术后,从2013年1月12日发现腓总神经损伤至出院、直到2014年5月12日再次入院(出院医嘱只提及择期取内固定,而未提及神经探查),长达16个月中,始终未见针对其腓总神经损伤下一步如何治疗(如观察3个月,若神经功能无恢复,或部分神经功能恢复后停留在一定水平不再有进展,则应手术探查等)的告知以及相关分析的病例记载。

2.对腓总神经损伤的防范意识淡薄:①医方没有意识到腓骨上段粉碎性骨折行钢板内固定的手术指证不强且损伤腓总神经风险较大(腓骨头下骨折时应注意有无腓总神经损伤,一般腓骨骨折如不影响踝关节稳定,均不需复位),手术一旦损伤腓总神经,就会得不偿失(如本例)。②术中也未见采取预防腓总神经损伤措施(如直视下游离并保护腓总神经)的记载。③术后患肢石膏固定,未见在右腓骨小头处加防护垫的操作记录;发现术后右小腿出现明显肿胀疼痛时,尤其是发现局部有血性水泡时,也未见特意检查石膏松紧度及其腓骨小头处有无受压(以排除石膏包压迫腓总神经的可能因素,术后第5天发现神经损伤,难以排除该因素)等情况的记载。

3.对腓总神经损伤的诊疗过程欠规范:①相关临床查体及辅助检查缺失:患方初次住院66天期间,尤其是发现腓总神经损伤后,一直未见予常规行Tinel征(可复查神经恢复的情况)临床检查的记载,也未予肌电图检查。②未能及时予神经探查:患方出院后腓总神经损伤症状一直不缓解,医方未能在术后3个月(包括2013年5月2日拍片复查时,此时已距神经损伤3个半月余)予常规神经探查,错失了早期神经探查的时机。以上医疗行为均与相关诊疗常规不符。

4.病例书写欠严谨:①2012年12月29日,患方以右胫腓骨骨折入院,查体时见“右足趾感觉活动可,血运良好”,并未见腓总神经损伤(术后5天才发现)的症状与体征,医方却在出院记录中写成“入院诊断:右胫腓骨骨折伴腓总神经损伤”,可见其对入院诊断的书写先后矛盾。②2014年5月12日患方第二次入院,根据病例记载,其入、出院诊断均为“右胫腓骨骨折术后愈合,内固定存留”,而均漏记了“腓总神经损伤”。上述均说明病例书写欠严谨。

综上,医方在针对患方的诊疗过程中,未完全履行一般注意义务和告知义务、预见和防止义务。存在术前术后告知不充分、对腓总神经损伤的防范意识淡薄、对腓总神经损伤的诊疗过程欠规范和病例书写欠严谨等医疗过错。

(二)医疗过错行为与患方损害后果之间的因果关系及程度

若医方能明确告知腓骨上段粉碎骨折切复内固定手术致腓总神经损伤及其严重后果的风险极大,患方有可能放弃手术要求;或若医方重视对腓总神经损伤的防范,严格把握手术指证,坚持不予切复内固定手术(或术中注意保护腓总神经),则不会发生腓总神经损伤。

若医方明确告知患方在腓总神经损伤3个月后神经功能无恢复,或部分神经功能恢复后停留在一定水平不再有进展,则应手术探查,患方有可能早期求治,不至于在伤后17个月神经变性(金华中心医院手术见腓总神经分叉处及腓浅神经紧贴重建板走行,局部神经变性变细,提示神经轴索断裂可能)后才接受手术探查;或若医方坚持治疗原则,积极把握治疗时机,在腓总神经损伤3个月后及时予神经探查、松解,则有可能完全恢复神经功能或增加其完全恢复的机率。故医方的医疗过错行为与患方腓总神经损伤的后遗症之间存在因果关系。

然而,腓骨上段骨折及其手术易伤及腓总神经,即腓总神经损伤是该处骨折及手术的常见并发症。根据金华中心医院腓总神经探查松解术中所见(见手术记录),提示术中牵拉损伤腓总神经的可能性较大,即使医方术中规范谨慎操作,也难以完全避免腓总神经牵拉损伤;即使如期予以神经探查松解,也难以完全避免腓总神经损伤后遗症的发生,加之患方也有要求腓骨手术的积极愿望。故患方腓骨骨折的部位及严重程度(粉碎骨折)等自身因素与其腓总神经损伤及其后遗症之间也存在一定的因果关系。

经综合分析评判,患方的腓总神经损伤及其后遗症主要由医疗过错行为所致(主要原因),亦与患方的自身因素存在一定的因果关系(次要原因)。

【鉴定意见】

某某县人民医院在针对被鉴定人杨某某右胫腓骨骨折的诊疗过程中,存在医疗过错行为,该医疗过错行为与患方的腓总神经损伤及其后遗症之间存在因果关系(主要原因)。

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