司法鉴定所对交通事故受害人大小便失禁伤残等级重新进行法医临床鉴定案

司法鉴定所对交通事故受害人大小便失禁伤残等级重新进行法医临床鉴定案缩略图

司法鉴定所对交通事故受害人大小便失禁伤残等级重新进行法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

因法院办案需要,对杨某的伤残等级进行重新鉴定,既往伤残等级鉴定为:大、小便失禁难以恢复、单侧轻度面瘫,难以恢复,眼睑下垂畸形,分别评定五级、十级、十级伤残。

2016年4月16日,杨某因交通事故受伤,伤后在就诊,经诊断:1.开放性特重型颅脑损伤;2.弥漫性轴索损伤;3.脑室积血、脑脊液鼻漏;4.蛛网膜下腔积血;5.右侧颧弓粉碎性骨折、右眼眶内外侧壁骨折;6.双侧上颌窦壁粉碎性骨折、双侧翼突骨折、蝶骨骨折、额骨骨折;7.鼻窦及额窦积血;8.右侧额部皮肤挫裂伤;9.右侧下颌皮肤挫裂伤;10.全身多处皮肤软组织擦挫伤。入院后给予抗感染、促醒及脑保护等治疗,维持呼吸道通畅,于2016年4月19日行左侧侧脑室钻孔外引流+颅内压探头置入+气管切开术,病情稳定出院。出院时:患者稍显嗜睡,可以简单对答,四肢肌力3-4级,四肢肌张力稍高。2016年6月10日因车祸伤致意识障碍55天再入某某医院,入院时神志嗜睡,能简单对答,双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏。口角无歪斜,颈阻阴性。四肢肌力3-4级,肌张力稍高。初步诊断:1.特重型颅脑损伤;2.脑室钻孔引流术后;3.多发面骨骨折;4. 高血压3级(极高危);5.Ⅱ型糖尿病。CT头颅平扫示:双侧额叶见低密度影,符合脑外伤后遗症表现,右侧眶外壁、眶内壁,右侧颧弓骨折,折端稍错位。入院后予以抗感染、营养神经、补液、针灸理疗等对症支持治疗,患者肌力较前稍有恢复,于2016年8月3日于西南医科大学附属中医院复查头颅CT示双侧额叶低密度灶,幕上脑积水,建议手术治疗,于2016年8月5日转入上级医院进一步治疗。

2016年8月7日杨某因外伤后行走不稳伴大小便失禁4月再次入院。4月前患者因车祸致头外伤后行走不稳伴大小便失禁,并有头痛,呈阵发性,有意识障碍,呈昏迷状态,全身多处有擦伤,不伴发热、恶心、呕吐、抽搐等症状,就诊于某某中医院,行“头外伤手术及气管切开术”,并予以对症治疗后出院。住院期间抽搐2-3次,每次持续约5-6分钟,出院后患者仍有行走不稳及大小便失禁症状,并有轻微智力障碍,不喜言语,院外反复针灸治疗。入院时神清,精神尚可,意识清醒,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,左侧眼睑下垂,四肢肌力3-4级,GCS评分10分,肺部查体阴性,心浊音界稍向左下扩大,律齐,心脉率一致,各瓣膜区未闻及心脏杂音,腹部查体阴性,双下肢不肿,神经系统查体阴性,病理反射未引出。2016年8月3日头颅CT示“幕上积水”。入院诊断:1.脑积水;2.头外伤术后;3.高血压3级
极高危;4.Ⅱ型糖尿病。入院后于2016年08月12日行脑室腹腔分流术,术后输液治疗,病情恢复良好。于2016年08月22日出院,出院时意识清醒,左眼睑下垂,四肢肌力4级,GCS评分13分,心浊音界稍向左下扩大,手术切口敷料干燥。出院诊断同入院诊断。

【鉴定过程】

法医临床检查:杨某,男,50岁。发育正常,神清语晰,查体欠合作。右侧颞顶部见一3cm手术瘢痕,左侧额纹消失,左侧眼睑轻微下垂,眼裂变小,能正常睁眼,左侧鼻唇沟平坦、口角下垂,伸舌稍向左侧偏,左侧口角漏气,不能鼓腮和吹口哨。咽喉部见一气管切开术后瘢痕2×0.5cm。右侧腹部见一纵形手术瘢痕4.5×0.3cm。会阴部见成人尿不湿,可扪及有尿液浸湿,量不大,温度较高,没有温差。会阴皮肤及阴囊部未见长期粪便、尿液刺激所致的现象,如表皮红、表面干燥,严重的会有明显的皮肤糜烂,有渗出液,还可能伴有红色丘疹,水疱等。提睾反射存在,经徒手刺激下腹部及会阴部尿道口无小便溢出。肛门反射存在,直肠指检肛门括约肌收缩力有力,直肠内未扪及宿便。双上肢肌力5级,双下肢肌力5级,肌张力基本正常,可自行行走,生理反射存在,病理征未引出。

彩超检查:双肾形态大小正常,实质回声均匀,皮髓质分界清楚,集合系统未见分离,左肾盏内未见片状强回声伴淡声影,较大约0.4cm,双侧输尿管不扩张,膀胱充盈,壁光滑,液区内未见确切异常回声,液区大小约9.2×6.3×6.3cm(约183ml);嘱病人尽力排尿后检查,膀胱液区大小约7.2×4.0×3.0(约43ml),前列腺前后径约2.9cm,左右径约3.4cm,上下径约2.5cm,实质内查见斑片状强回声。超声提示:1)左肾小结石;2)膀胱内查见残余尿;3)前列腺结石。

【分析说明】

杨某因交通事故受伤,头颅CT检查示:双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫裂伤,蛛网膜下腔积血,左侧额骨、右侧眼眶内外侧壁、颧弓、左侧蝶窦壁、双侧上颌窦前、外侧壁多发骨折。经在医院治疗后,病情逐日好转。根据杨某伤情及诊治经过,其双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫裂伤,蛛网膜下腔积血,左侧额骨、右侧眼眶内外侧壁、颧弓、左侧蝶窦壁、双侧上颌窦前、外侧壁多发骨折成立,其后见幕上脑室系统广泛扩张、积水,双侧脑室旁见对称性片状低密度影,中线居中,幕下小脑、脑干无异常,术后CT检查见脑积水有所减轻。本次法医临床检查见:左侧额纹消失,左侧眼睑轻微下垂,眼裂变小,能正常睁眼,左侧鼻唇沟平坦、口角下垂,伸舌稍向左侧偏,左侧口角漏气,不能鼓腮和吹口哨。咽喉部见一气管切开术后瘢痕2×0.5cm。右侧腹部见一纵形手术瘢痕4.5×0.3cm。会阴部见成人尿不湿,可扪及有尿液浸湿,量不大,温度较高,没有温差。会阴皮肤及阴囊部未见长期粪便、尿液刺激所致的现象,如:表皮微红、表面干燥,严重的会有明显的皮肤糜烂,有渗出液,还可能伴有红色丘疹,水疱等。提睾反射存在,经徒手刺激下腹部及会阴部尿道口无小便溢出。肛门反射存在,直肠指检肛门括约肌收缩力有力,直肠内未扪及宿便。双上肢肌力5级,双下肢肌力5级,肌张力基本正常,可自行行走,生理反射存在,病理征未引出。彩超检查:检查前膀胱内存在约183ml尿液,嘱其尽力排便后膀胱液约43ml尿液。说明被鉴定人大小便失禁现已恢复正常,但遗留左侧轻度面瘫存在。

本例杨某在交通事故颅脑外伤后,出现了外伤性脑积水,进而出现大小便失禁症状,系颅脑损伤、颅内压增高等情形所致,经脑室腹腔分流术后,脑积水有所减轻,各项临床症状也有好转,说明杨某脑积水明显好转,待颅内压恢复正常后大小便失禁症状也明显好转。结合彩超检查结果,说明杨某在鉴定过程中有伪装大小便失禁;其大脑功能明显恢复,膀胱能储尿,也能自主排尿。同时,经肛门检查肛门反射存在,直肠指检肛门括约肌收缩力有力,直肠内未扪及宿便,其大便功能正常。综上所述,杨某大便、小便失禁症状已恢复,达不到GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.5.1.g)“大便或小便失禁,难以恢复”规定的“大便或小便失禁,难以恢复”程度。同时,我所分析杨某交通事故伤后出现左侧面瘫成立,其左眼睑下垂仅是左侧面瘫的一个症状,不应重复评定伤残等级。

【鉴定意见】

1、杨某大便、小便失禁症状已恢复,达不到GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.5.1.g)“大便或小便失禁,难以恢复”规定的“大便或小便失禁,难以恢复”程度。

2、杨某左侧轻度面瘫,难以恢复,评定为十级伤残。

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