东营为民法医司法鉴定中心对伤害行为与疾病关联性进行法医临床鉴定案例

东营为民法医司法鉴定中心对伤害行为与疾病关联性进行法医临床鉴定案例缩略图

东营为民法医司法鉴定中心对伤害行为与疾病关联性进行法医临床鉴定案例

案例内容
【案情简介】

2013年5月17日,原告张某某与被告郭某某因纠纷发生肢体冲突。2013年6月12日张某某以“畏寒、寒战3小时”为主诉入东营某某区人民医院,后转入某某中心医院诊断为“细菌性肝脓肿、脊柱结核病椎旁脓肿、高血压病、心功能不全、糖尿病(2型)、Ⅰ型呼吸衰竭”。 2013年9月7日入住中国人民解放军XX医院,诊断为“胸椎结核(T6、7)、脊柱退变性骨性关节炎、 Ⅱ型糖尿病”,给予“全麻下行胸椎后路结核病灶清除、植骨融合内固定术”等治疗。河口区人民法院委托我机构对被告郭某某实施的伤害行为与原告张某某治疗伤病之间的因果关系进行鉴定。

【鉴定过程】

(一)病史摘要

某某医院病历复印件(病历号31261)

入院时间:2013年6月12日

出院时间:2013年6月16日

住院天数:4天

主诉:因反复畏寒、寒战3小时于2013.6.12入院。

现病史:患者10余天前与人发生纠纷后被打伤左侧胸膛,查胸透未见异常,10余天来胸壁疼痛,4小时前口服“迈之灵、美洛西康”,随之呕吐。3小时前出现畏寒、寒战,盖2床棉被仍发冷,伴咳嗽、咳黄色粘痰、全身大汗,自觉头晕、乏力、心慌,无意识不清,无呼吸困难,无大小便失禁。呼120接至我院,查指尖血糖8.8mmol/L。为进一步诊治收入院。平时饮食、睡眠可,大小便正常。

体格检查:老年男性,发育正常,营养一般,平卧体位。皮肤无黄染及蜘蛛痣,无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气良好,无分泌物。口唇无紫绀,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大。气管居中,胸廓对称,两侧呼吸动度相等,两侧语颤无差别,两肺叩诊呈清音,左肺底未及湿罗音。心前区无隆起,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常,各瓣膜听诊区未闻及病理学杂音。腹部平坦、柔软,无压痛,肝、脾未触及,肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,未听到血管杂音。脊柱、四肢无畸形。

初步诊断:肺炎糖尿病(2型) 原发性高血压(2级,极高危险组) 冠心病 胸壁挫伤

诊疗经过:根据患者病史、症状、体征及辅助检查,支持发热待查、糖尿病、高血压病、冠心病、软组织挫伤诊断。给予抗感染、控制血压、血糖,改善微循环等治疗。

出院诊断:肝内占位性病变(性质待查)糖尿病(2型) 原发性高血压(2级,极高危险组) 冠心病 软组织挫伤

某某医院病历复印件(病历号31261)

入院时间:2013年6月16日

出院时间:2013年6月17日

住院天数:1天

入院情况:因反复畏寒、发热4天于2013.6.16入院。查体:T38.4℃,BP220/110mmHg,精神差,心率100次/分,律齐,腹软,右上腹部压痛,肝区叩痛明显。胸部CT:双肺下叶慢性间质性病变,肝内占位性病变,建议强化扫描。颅脑CT提示双侧基底节区、左放射冠区腔隙性脑梗死。

入院诊断:发热待查肝脓肿(?)糖尿病(2型)

诊疗经过:入院给予抗感染、改善微循环、保肝、补液、控制血压等治疗,患者体温下降,血压正常,述上腹不适。

出院诊断:发热待查肝脓肿(?) 糖尿病(2型)原发性高血压(3级,极高危组) 冠心病

某某中心医院病历复印件(住院号521292)

入院时间:2013年6月17日

出院时间:2013年7月7日

住院天数:20天

入院情况:因上腹痛伴高热、寒战半月入院。查体:腹膨隆,对称,无腹壁静脉曲张,无胃肠型和蠕动波,腹部柔软,上腹压痛,无反跳痛,腹部无包块。肝脾肾未触及,Murphy氏征阴性。腹部呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第4肋间,肝区叩击痛明显,无移动性浊音。肠鸣音正常。

入院诊断:细菌性肝脓肿高血压病糖尿病(2型)心功能不全?

诊疗经过:入院相关科室会诊协助治疗,给予4次B超引导下肝脓肿穿刺抽脓术,复查肝脓肿处于愈合期。患者背部疼痛加重,MR发现胸6-7椎体病灶,考虑感染。PPD试验阴性,脊柱外科会诊考虑脊柱结核可能性大,予转胜利医院结核科继续治疗。

出院诊断:细菌性肝脓肿脊柱结核病椎旁脓肿高血压病心功能不全糖尿病(2型)Ⅰ型呼吸衰竭

某某中心医院病历复印件(住院号521292)

入院时间:2013年7月10日

出院时间:2013年7月15日

住院天数:5天

入院情况:因肝脓肿穿刺引流术后10天,腰部疼痛较重入院。查体:浅表淋巴结未触及,腹膨隆,对称,无腹壁静脉曲张,无胃肠型和蠕动波,腹部柔软,上腹压痛,无反跳痛,腹部无包块。肝脾肾未触及,无移动性浊音。

入院诊断:第6、7胸椎骨转移 肝脓肿穿刺引流术后 糖尿病

诊疗经过:会诊,同时给予止痛及营养免疫治疗。建议转胜利医院结核科治疗。

出院诊断:第6、7胸椎骨转移 肝脓肿穿刺引流术后 糖尿病

某某医院病历复印件(住院号809822)

入院时间:2013年7月15日

出院时间:2013年8月22日

住院天数:38天

入院情况:患者从45天前,无明显诱因的开始持续性胸背部疼痛,无发冷、发热,无咳嗽、咳痰,无胸闷、憋气,无咯血及血丝痰,自感疲乏无力,到油田中心医院就诊,经过胸部CT检查,发现胸椎体6-7骨质破坏,到齐鲁医院就诊,拟骨结核,为了正规治疗,来本院要求住院治疗。

入院诊断:胸椎结核?胸椎恶性肿瘤?

诊疗经过:入院后,经过积极抗炎、抗结核及对症治疗。双下肢无力,转上级医院诊治。

出院诊断:胸椎结核?胸椎恶性肿瘤?

中国人民解放军某某医院病历复印件(住院号365176)

入院时间:2013年9月7日

出院时间:2013年10月12日

住院天数:35天

入院情况:胸背部疼痛2月余,伴双下肢无力1.5月余入院。骨科检查:轮椅推入病房,脊柱生理曲度存在,无明显侧弯,四肢肌肉无明显萎缩。胸椎旁肌无紧张,胸6、7水平棘突压痛阳性,双侧椎旁肌压痛阳性。胸6、7水平棘突叩痛阳性。双下肢肌力Ⅳ级。肌张力未见异常。双侧膝腱、跟腱反射消失。腹壁反射、提睾反射消失。双侧Hoffmann征、Babinski征阴性。

入院诊断:胸椎结核(T6、7)脊柱退变性骨性关节炎 Ⅱ型糖尿病

诊疗经过:入院在全麻下行胸椎后路结核病灶清除、植骨融合内固定术,术后抗炎对症治疗。

出院诊断:胸椎结核(T6、7)脊柱退变性骨性关节炎 Ⅱ型糖尿病

(二)法医学检验

1.检验方法:按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)、《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)对张XX进行检验。

2.体格检查:当事人,张XX,轮椅推入检查室,可自行站立。背部正中见手术切口疤痕。

3.阅片所见:2000年4月24日CT(片号428):左肺上、中野见多发纤维条索及网格状影,密度不均,边界尚清晰。纵隔轻度向左侧移位。其余未见明显异常。意见:左肺上、中野慢性间质纤维性病变。2013年7月2日MRI(片号3189041):胸椎生理弯曲正常存在,顺列良好,胸6-7椎体呈长T1长T2异常信号,压脂序列上呈略高信号,椎间隙明显变窄,椎体后方及椎旁、绕椎管周围可见一圈等T1长T2信号,相应水平脊膜囊受压,胸髓受压,其内未见异常信号。2013年8月14日MRI(片号25119):胸椎生理曲度存在,胸6、7椎体塌陷变扁,椎体相对缘可见不规则骨质破坏区,呈长T1不均匀长T2信号,边缘模糊,信号不均匀,胸6-7椎间隙狭窄,椎间盘形态不规则,显示欠佳。胸5、胸8椎体内显示小片状稍长T1信号,T2WI压脂像呈高信号。胸5-8椎体内见斑片状强化区,椎旁软组织亦呈明显强化,胸6-7椎体水平椎管内可见梭形明显强化影,硬膜囊受压,相应水平椎管狭窄。脊髓内未见明显异常信号影。胸椎椎旁软组织内未见异常信号。2013年9月29日X线(片号82004779):胸椎病变术后,局部后凸状,诸椎体不同程度骨质增生,胸4-9椎体位于后路内固定中,胸6、7椎体形态不规则、变扁、楔形变,相应椎间隙狭窄、消失,余椎间隙无明显。

【分析说明】

根据委托方提供的现有资料,包括影像资料及病历资料,结合鉴定中心鉴定人检验所见,综合分析如下:

2013年6月12日某某医院病历复印件记载:被鉴定人张某某 10余天前与人发生纠纷后被打伤左侧胸膛,查胸透未见异常,10余天来胸壁疼痛,4小时前口服“迈之灵、美洛西康”,随之呕吐。3小时前出现畏寒、寒战,伴咳嗽、咳黄色粘痰、全身大汗,自觉头晕、乏力、心慌。体格检查记录“皮肤无黄染及蜘蛛痣,无出血点及瘀斑”。 2013年6月17日出院诊断:发热待查 肝脓肿(?)、糖尿病(2型)、原发性高血压(3级,极高危组)、 冠心病。经治疗体温恢复正常后于2013年6月17日转入某某中心医院,经检查诊断为:细菌性肝脓肿、脊柱结核病椎旁脓肿、高血压病、心功能不全、糖尿病(2型)、Ⅰ型呼吸衰竭。住院期间行肝脓肿穿刺引流、抗结核等治疗。2013年9月7日入住中国人民解放军某某医院,诊断为胸椎结核(T6、7)、脊柱退变性骨性关节炎、 Ⅱ型糖尿病,给予“全麻下行胸椎后路结核病灶清除、植骨融合内固定术”等治疗。

鉴定中心阅片:2000年4月24日CT(片号428)提示左肺上、中野慢性间质纤维性病变。2013年8月14日MRI(片号25119)提示符合胸6-7椎体结核伴椎旁软组织肿胀,胸6-7椎体水平椎管狭窄 胸5-8椎体内异常信号影像学表现。2013年9月29日X线(片号82004779)提示胸椎病变内固定术后改变。

以上资料证实被鉴定人主要疾病为细菌性肝脓肿、脊柱结核病椎旁脓肿、糖尿病(2型)等,目前主要残疾为脊柱结核后遗症。

骨与关节结核是一种感染性疾病,其好发部位是脊柱(约占50%),脊柱结核多继发于肺结核,部分患者可无肺结核症状。肺部感染后通过血液传播可至全身,结核杆菌经血循环到达骨与关节部位,不一定会立刻发病。它在骨关节内可潜伏多年,待机体的抵抗力下降,如外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素,都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状。也即,能够足以导致机体抵抗力下降的外伤,是脊柱结核发病的诱发因素之一。然而,根据委托方提供的病历资料不能够确定被鉴定人的具体受伤情况及损伤程度。仅有首诊医院某某区医院病历中有胸壁外伤的主观病史记录,体格检查中无胸壁外伤的客观体征记录,各医院住院病历中未见胸壁损伤的客观影像资料。某某区医院入院记录中现病史有“10余天前与人发生纠纷后被打伤左侧胸壁,查胸透未见异常,10余天来胸壁疼痛”,体格检查中记录 “皮肤无黄染及蜘蛛痣,无出血点及瘀斑”。委托方提供的资料中也无执法机关对于被鉴定人因纠纷导致身体受伤的案情记录。因此,根据委托方提供的资料,认为本次外伤与被鉴定人患细菌性肝脓肿和脊柱结核无因果关系。

【鉴定意见】

被告郭某某实施的伤害行为与原告张某某治疗的细菌性肝脓肿和脊柱结核无因果关系。

扩展阅读

微信扫码进入小程序

微信扫描二维码
趣学法律