浙江迪安司法鉴定中心对主动脉夹层患者遇道路交通事故死亡案件的法医病理鉴定案

浙江迪安司法鉴定中心对主动脉夹层患者遇道路交通事故死亡案件的法医病理鉴定案缩略图

浙江迪安司法鉴定中心对主动脉夹层患者遇道路交通事故死亡案件的法医病理鉴定案

案例内容
【案情简介】

2018年5月30日6时1分许,高XX驾驶小型普通客车在XX区XX街道临时农贸市场的XX弄由东向西倒车时,车尾撞上车后步行的朱XX,造成朱XX受伤,后被送至XX医院,经抢救无效于当日9时30分宣布临床死亡。

资料摘要:

(一)病历摘要

根据XX医院门诊病历(病历号:945273)摘录:主诉:发现意识不清20分钟。现病史:患者家属诉20分钟前不慎被倒车惊吓跌倒,家属遂将其送至我院。体格检查:昏迷状态,呼之不应,点头样呼吸;双侧瞳孔1.5mm(白内障术后),对光反射迟钝;四肢湿冷,口唇紫绀;心音遥远低弱,心电监护示:HR116次/分;双肺呼吸音弱,血氧饱和度80%,血压:154/129mmHg,左侧膝关节可见皮肤擦伤、淤青。即予面罩吸氧,胸外按压。初步诊断:昏迷,呼吸心跳骤停,软组织挫伤。

(二)其他资料摘要

据浙迪司鉴[2018]毒鉴字第xx号记载:所送心血中未检出常见安眠药、常见有机磷农药和常见鼠药。

【鉴定过程】

(一) 尸表检查

老年女性解冻尸体,仰卧于XX市殡仪馆尸体解剖室解剖台上,全身着红色寿衣。尸长143cm,发育正常,营养可。尸斑呈暗紫红色,位于体背部未受压处,指压不退色。花白色短发,顶部发长28cm。双侧球睑结合膜苍白,角膜轻度混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径0.3cm。口、鼻腔及双侧外耳道未见异常,牙齿多发陈旧性脱落。右锁骨中段下方见一针痕,右侧腹股沟处见2.8cm×2.2cm皮下出血,内见一针痕,左肘窝见2.0cm×1.0cm皮下出血,内见一针痕,左膝前下方见4.5cm×4.0cm擦挫伤。双手指甲发绀,双足趾甲轻度发绀。余未见异常。

(二)尸体解剖检验及镜下检查

头面部:冠状切开头皮,前后分离,双侧颞肌及帽状腱膜未见出血,颅骨未见骨折;环状锯开颅骨,硬膜外、硬膜下未见出血,取出脑组织,剥离颅脑硬脑膜,颅底未见骨折。

脑重1165g,表面光滑,脑底动脉节段性硬化,切开脑组织,脑各切面及脑室内未见异常。镜下见各部脑组织神经及血管周隙增宽,大脑皮质、海马、胼胝体及脑干浅层见淀粉样小体形成,蛛网膜下腔部分细小动脉管壁增厚、玻璃样变。

垂体表面肉眼观未见异常,镜下未见异常。

颈项部:分层解剖颈部,颈部皮下组织及各肌群未见出血,颈部血管无损伤;剪开喉头,喉头未见异常,舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。双侧颈总动脉见重度粥样硬化斑块伴节段性钙化。

双侧甲状腺共重15g,表面及各切面肉眼观未见异常,镜下见间质淤血。

胸部:打开胸腹部,胸骨无骨折,右锁骨下方针痕对应部位见6.0cm×3.5cm软组织出血,右侧第3-5肋骨近锁骨中线处骨折,左侧第3-6肋骨近锁骨中线处骨折,周围见14.5cm×3.5cm肌肉软组织出血。打开胸腔,右侧肋骨骨折周围见4.5cm×3.0cm软组织出血,右肺上叶与胸壁粘连,左、右胸腔内分别见300ml、180ml淡红色血性液体,气管及左、右主支气管内干净。左纵隔至左肺门见13.0cm×8.0cm软组织出血,右纵隔至右肺门见18.0cm×10.5cm软组织出血,其内可触及血肿形成。倒“Y”字型打开心包,心包腔内见151g血液与凝血块。

剪开胸主动脉,内膜见大量脂质斑块沉积伴重度钙化,局部斑块破裂成片状。主动脉起始部见14.0cm长中外膜夹层形成,其内见大量血液成分聚集,主动脉根部前侧见横行外膜破裂出口,长5.0cm,周围见软组织出血,其上方对侧3cm处主动脉内膜见长2.0cm的破裂入口;镜下见主动脉外膜下多发灶性以单核、淋巴细胞为主的炎细胞浸润,外膜与中膜下夹层形成,夹层内大量血液成分聚集,内膜增厚,其内可见粥样坏死物、钙盐沉积、新生毛细血管形成及灶性出血;主动脉降部见2处大小分别为5.0cm×4.0cm×0.8cm、4.5cm×3.5cm×0.8cm的主动脉瘤形成,其内可见大量纤维机化成分,镜下见主动脉外膜下炎细胞浸润,中膜见大量粥样坏死物及胆固醇结晶、钙盐沉积、新生毛细血管形成及灶性出血,中膜与内膜间主动脉瘤形成,瘤内可见大量纤维物质沉积及血液聚集。

心重383g,左、右心室壁分别厚1.3cm、0.7cm,右心房扩大,右心室表面大量脂肪组织附着,沿血流方向剪开心脏,房间隔见1.0cm×0.8cm缺损,主动脉瓣膜缘钙化。冠状动脉检查:左冠状动脉主干自开口始见长1.5cm的Ⅱ-Ⅲ级粥样硬化,前降支自分支口始见长3.0cm的Ⅲ-Ⅳ级粥样硬化伴节段性钙化,右冠状动脉自开口始见长1.8cm的Ⅱ-Ⅲ级粥样硬化伴节段性钙化,周围软组织内出血。镜下见冠状动脉管壁增厚,管腔狭窄,增厚的管壁内粥样坏死物,新生毛细血管及钙化灶形成,灶性斑块内出血,外膜下灶性以单核、淋巴细胞为主的炎细胞浸润;灶性心肌纤维化、心肌间质纤维结缔组织增生,间质少量细小动脉管壁增厚、玻璃样变;右心室心外膜表面纤维组织增生,其下灶性以淋巴细胞为主的炎细胞浸润,心肌间质大量脂肪组织浸润。

左肺、右肺分别重395g、387g,左肺下叶质实,切面淤血。镜下见肺淤血、灶片状水肿、灶性出血,肺被膜下及细小支气管旁炭末颗粒沉积,少量细小动脉管壁增厚、玻璃样变。

腹、盆腔:腹盆腔内见少量血性液体。大网膜、肠系膜位置形态正常,肠系膜淋巴结无肿大。胆囊内可见深褐色结石形成。余腹腔脏器未见异常。

肝重882g,大小为18.0cm×14.0cm×8.0cm,表面光滑,切面淤血。镜下见肝细胞自溶,肝窦扩张、淤血、散在炎细胞浸润,部分汇管区单核、淋巴细胞浸润。

脾重103g,大小为10.0cm×5.5cm×4.5cm,表面皱缩,切面淤血。镜下见脾淤血,部分细小动脉管壁增厚、玻璃样变。

右肾重157g,大小为7.5cm×3.5cm×2.5cm,包膜易剥离,表面见大量小囊泡形成,内见清亮液体,切面皮、髓质清楚,皮质厚0.4cm。镜下见肾淤血,部分细小动脉管壁增厚、玻璃样变,多发灶性肾小球纤维化、玻璃样变,部分周围伴炎细胞浸润。

左肾重44g,大小为5.5cm×2.5cm×2.0cm,萎缩变小,表面苍白色、颗粒状,切面见多发性囊泡形成,皮髓质分界不清,肾盂处脂肪组织增多。镜下见多发性细小动脉管壁增厚、玻璃样变,弥漫性肾小球纤维化、玻璃样变,多发灶性炎细胞浸润,弥漫性肾小管内管型形成。

双侧肾上腺共重31g,表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见肾上腺髓质淤血,灶性炎细胞浸润。

胰重110g,表现及各切面肉眼观未见异常。镜下见胰灶片状自溶。

胃内空虚,胃粘膜未见出血,各段小肠及大肠肉眼观未见异常。镜下见胃肠粘膜层自溶,肠粘膜下淋巴组织增生。

腹主动脉距膈肌7.0cm始见15.0cm×6.0cm×5.0cm的节段性膨大,质硬,向下延伸至左、右骼动脉。切开膨大处,可见主动脉夹层动脉瘤形成,瘤内见大量机化的血栓样物质,主动脉管腔内见植入的支架。镜下见瘤体内弥漫性血液及纤维素样物质聚集,局部血栓形成。

子宫及双附件共重42g,子宫体积缩小,双附件萎缩。镜下未见异常。

(三) 法医病理学诊断

1.主动脉根部夹层破裂合并心包填塞(心包内积血及凝血块共151g,纵隔出血)

2.重症冠心病(心重383g,左冠状动脉前降支病变Ⅳ级,左主干及右冠状动脉病变Ⅲ级,斑块内出血,灶性心肌纤维化,心肌间质纤维结缔组织增生),右心室心外膜表面纤维组织增生,心肌间质大量脂肪组织浸润,房间隔缺损,右心房扩张

3.多脏器细小动脉硬化症(脑、心、肺、脾、肾),双侧颈总动脉重度粥样硬化,主动脉重度粥样硬化

4.多发性主动脉瘤形成

5.脑水肿,淀粉样小体形成

6.右锁骨下软组织出血,右侧第3-5肋骨及左侧第3-6肋骨骨折伴周围肌肉软组织出血,双侧胸腔积液

7.肺淤血、灶片状水肿、灶性出血,右肺上叶粘连

8.肝、脾、肾上腺淤血

9.双肾多发性囊泡形成,右肾多发性肾小球硬化伴灶性炎细胞浸润;左肾萎缩,弥漫性肾小球硬化伴多发灶性炎细胞浸润,弥漫性肾小管内管型形成

10.胰灶片状自溶

11.胃、肠粘膜层自溶,肠粘膜下淋巴组织增生

12.体表软组织擦挫伤

【分析说明】

1.根据对死者朱XX的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,检见其体表片状软组织擦挫伤,分析认为上述损伤程度不足以致死;其右侧第3-5肋骨及左侧第3-6肋骨骨折,结合其周围肌肉软组织出血较少,且对应部位体表皮肤未见明显擦伤及挫伤,联系病历资料,分析认为上述损伤符合抢救时胸部按压所形成;根据案情资料及其死亡过程综合分析,认为可排除死者朱XX因机械性损伤所致的死亡。

2.根据对死者朱XX的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,其全身体表及主要器官未检见机械性窒息征象,结合送检案情资料、病历材料及其死亡经过综合分析,认为可排除死者朱XX因机械性窒息所致的死亡。

3.根据毒化检验结果,朱XX心血中未检出常见安眠药、常见有机磷农药和常见鼠药。结合送检案情资料、病历材料及其死亡经过综合分析,认为可排除死者朱XX因上述毒(药)物中毒所致的死亡。

4.根据对死者朱XX的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,检见其存在主动脉根部夹层破裂合并心包填塞(心包内积血及凝血块共151g,纵隔出血),主动脉重度粥样硬化及多发性主动脉瘤形成,结合送检案情资料、病历材料、毒化检验结果及其死亡经过综合分析,认为朱XX系因主动脉根部夹层破裂合并心包填塞致急性循环功能衰竭而死亡。其主动脉根部夹层的形成与自身主动脉重度粥样硬化病变相关,交通事故在其死亡发生中起诱发作用。

5.根据对死者朱XX的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,检见其存在重症冠心病伴冠状动脉粥样斑块内出血,房间隔缺损,结合送检案情资料、病历材料及其死亡经过综合分析,认为其所患重症冠心病、房间隔缺损在其死亡过程中可起一定的促进作用。

【鉴定意见】

被鉴定人朱XX系因主动脉根部夹层破裂合并心包填塞致急性循环功能衰竭而死亡;其主动脉根部夹层的形成与自身主动脉重度粥样硬化病变相关;交通事故在其死亡发生中起诱发作用;其所患重症冠心病、房间隔缺损在其死亡过程中可起一定的促进作用。

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