上海市人身伤害司法鉴定专家委员会对急性心肌炎致死的法医病理学鉴定案

上海市人身伤害司法鉴定专家委员会对急性心肌炎致死的法医病理学鉴定案缩略图

上海市人身伤害司法鉴定专家委员会对急性心肌炎致死的法医病理学鉴定案

案例内容
【案情简介】

据送检材料记载:2007年4月6日,被鉴定人贺某在X市XXXX职业学校XX分校与同学发生争斗时头部被击打。同年5月18日,被鉴定人因“右侧胸痛3天,活动加剧时明显”就诊于XX医院,胸部X线片检查示“心、肺、膈正常”,诊断为“胸痛待查”。同年5月21日被鉴定人又因“突发呼吸困难、抽搐”被急送北站医院抢救,于5月26日因抢救无效死亡。上海某司法鉴定中心[2007]病鉴字第XX号鉴定书结论为:贺某系病理性脑出血致脑功能障碍,继发多器官功能衰竭死亡。

【鉴定过程】

书证摘要

1、2007年5月18日上海市XX医院贺某急诊病史摘抄:

患者主诉右侧胸痛3天,活动加剧时明显。PE:神清,一般可,胸廓挤压(-),两肺呼吸音清。X检查诊断:心、肺、膈正常。诊断:胸痛待查。

2、2007年5月21日上海市XX站医院贺某急诊病史摘抄:

(就诊时间:15时58分)突发呼吸困难抽搐2分钟。1月前头颅受撞击病史(具体不详)。PE:由父母抬入,抽搐烦躁不安,张口呼吸,四肢厥冷,瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射迟钝,血压测不出,HR约20次/分,不齐,双下肢抽搐。予胸外按压心肺复苏,多巴胺、肾上腺素等药物注射。16时13分患者自主心跳恢复。16时15分患者面色紫绀,四肢厥冷,血压测不出,瞳孔缩小,对光反射消失。18时15分心电图诊断:窦性心律,房性早搏,完全性右束支传道阻滞,电轴右偏,ST-T改变,Q-T延长。20时患者昏迷,呼吸机辅助呼吸。血液检验报告:LDH 1927~6780 u/L,GOT 246 u/L,CK 651 u/L。

3、上海市XX医院贺某住院病史(2007年5月22日~2007年5月26日,住院号:XXXXX)摘抄:

患者5月21日下午3时行走时突然出现头晕,下蹲在地,出现呼吸困难,五分钟后送至我院急诊,发现其呼吸心跳停止。给予心肺复苏抢救,对症治疗,下午4时55分自主心跳恢复,仍昏迷、少尿,3小时后自主呼吸消失,呼吸机维持。入院查体:T40℃, BP85/40mmHg,R15次/分,HR92次/分,律不齐,闻及早搏,深度昏迷,呼吸机维持呼吸,喉结处可见2×3cm瘀斑,睑结膜充血,双侧瞳孔散大,固定至边缘,对光反射消失,口绀,颈强直,抵抗,两肺呼吸音粗。双下肢浮肿(+)。肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均消失,双侧Babinski(-),Hoffmann(-),Brudzinski(-),Kernig(-)。初步诊断:心跳呼吸骤停复苏术后,蛛网膜下腔出血,高度脑水肿;多脏器器官功能衰竭。

患者2007年4月6日因口角头部被拳击(部位不明),当时略头晕,但无恶心、呕吐,未就诊。后有晕厥发作数次(具体不详)。

5月22日血液检验报告:WBC18.1×109/L,N91.4%,Hb179g/L,钾4.7mmol/L,钠143mmol/L,氯96mmol/L,LDH 3560 u/L,GOT 1275 u/L,CK 37880 u/L。MYO(+),尿素氮10.9mmol/L,肌酐270 mmol/L。头颅CT示:蛛网膜下腔出血,高度脑水肿,前颅底骨折可能。

患者于5月26日17时05分心跳停止,宣告临床死亡。

4、上海某司法鉴定中心[2007]病鉴字第XX号鉴定书摘摘抄:

(检验对象:贺某)右侧眼睑轻度水肿,睑结膜充血,双眼睑结膜及右眼球结膜见少量出血点,两眼角膜高度混浊,瞳孔不可透视。口、鼻腔及两侧外耳道未见异常分泌物。唇粘膜及齿龈粘膜未检见损伤痕迹,牙齿无松动、脱落。颈(项)部未检见损伤痕迹。双手指甲床轻度发绀。

头皮未检见损伤,颅骨未见骨折,硬脑膜外、硬脑膜下未见出血。全脑重1370g,脑组织高度水肿,脑回增宽,脑沟变浅。大脑各切面未见异常,小脑近第四脑室处蛛网膜下腔见血凝块,脑干切面局部暗红色。脑组织质地较软。

左、右胸腔见淡红色积液各500mL,心包腔见50mL淡黄色积液。心重322g,内、外膜光滑,心尖部及右心耳外膜下见点、片状出血。心血呈暗红色,流动状。心肌呈灰红色,质地中等,左、右心腔未见扩张。左心室壁厚1cm,右心室壁厚0.3cm。心脏瓣膜未见明显异常,各瓣膜测量如下:二尖瓣7.5cm,三尖瓣11cm,主动脉瓣5cm,肺动脉瓣5.5cm。冠状动脉及主动脉内膜未见明显异常。

胃内容物200mL,为暗褐色液体,未嗅及异常气味。胃粘膜完整,未见出血、溃疡。

组织病理检查:

脑:神经元内尼氏小体不清,胶质细胞增多,血管及神经细胞周围间隙增宽。小脑大部分颗粒细胞崩解消失,梨状细胞减少,胞核不清。脑膜及脑实质内血管充血、淤血,局部见围管性出血,丘脑、脑桥和小脑局部可见脑实质灶状出血,局部蛛网膜下腔血管周围见大量红细胞。

心:心内、外膜未见增厚,局部心外膜下见出血。局部心肌纤维嗜伊红染色增强,肌横纹尚存,局部心肌出血,局部心肌及间质可见炎细胞浸润,以嗜中性粒细胞为主。心肌间质血管扩张、充血。冠状动脉管壁轻度增厚。

胃肠:粘膜正常,未见出血、坏死。

法医病理学诊断:小脑及脑干局部实质出血、弥漫性蛛网膜下腔出血、脑水肿;神经元细胞肿胀、崩解;局部心外膜下及心肌内出血、心肌灶性炎症细胞浸润;小叶性肺炎、肺灶性出血、肺水肿、肺淤血;胰腺间质及周围脂肪组织出血伴炎症细胞浸润;多器官淤血;腹膜透析术后。

鉴定结论:贺某系病理性脑出血致脑功能障碍,继发多器官功能衰竭死亡。

尸体检验

未成年解冻后男尸,身长173厘米,发育正常,营养一般,全身肤色苍白。尸斑淡红色,分布于背部未受压部位。尸僵已缓解。全身多处可见腐败静脉网及散在腐败水泡。

黑色直发,长7厘米,散在脱落。面部色苍白,右侧面部及耳廓可见淡红色尸斑。双眼角膜混浊,不能透视。双外耳道未见出血。口唇粘膜皮革样化,牙齿白色。口腔见有腐败性液体溢出。右枕部头皮见一处暗红色区,大小为2.5厘米×2.5厘米,相应部位可见头皮内片状出血,大小为2.5厘米×2.5厘米。

右腹股沟见片状青紫,大小为5厘米×8厘米。脐下3cm见片状青紫,大小为3厘米×5厘米青紫区,内有一长2.3厘米缝合后手术创口。打开腹腔见相对应部位有引流管。右下腹外侧可见引流口,大小为0.7厘米×0.2厘米。骶部一褥疮,大小为8厘米×6厘米。阴囊可见散在白色霉变斑点。

左、右手背各有一处片状青紫,大小分别为7厘米×4厘米、6厘米×9厘米。右肘屈侧见片状青紫,大小为4.5厘米×9厘米。右手背尺侧见一处陈旧性瘢痕,大小为3厘米×4厘米。手指紫绀。下肢可见腐败静脉网。左足背有一处片状青紫,大小为4厘米×5厘米。右足背见片状青紫,大小为5厘米×6厘米。

沿原切口打开胸腹腔,见部分肺、主动脉、肝脏、肾脏、直肠、小肠、大网膜、小网膜组织残留,可见主动脉内膜光滑,肺叶淤血,肾髓质淤血,皮质厚0.8cm。肾盂粘膜光滑。

沿原切口打开颅腔,脑组织已经提取,未见骨折。

组织病理学检查

组织病理切片(司鉴所-病鉴99-HE×45)镜检,示:

心:心肌细胞局部呈波浪形,间质小血管扩张、淤血。心肌间质疏松、增宽,见大量中性白细胞、嗜酸性粒细胞浸润,局灶心肌溶解。房室交界处见灶性出血及片状炎性细胞浸润。

肺:支气管粘膜上皮变性脱落,肺泡壁毛细血管充血,肺泡腔内充满水肿液。局部支气管壁破坏,大量炎性细胞浸润,外周肺组织破坏,中性白细胞、脓细胞散在。局部肺实质出血。

脑:神经元细胞散在,尼氏小体消失,胶质细胞增生。蛛网膜下腔血管明显扩张、淤血,血管外浆液渗出及红细胞溢出。左小脑及桥脑灶性出血,未见含铁血黄素沉积和肉芽组织形成。小脑颗粒细胞崩解消失,梨状细胞消失。

胸腺:胸腺组织萎缩,胸腺小体扩大及钙化,外周脂肪组织增生。

喉:粘膜上皮无异常,粘膜下血管充血明显。

肝:肝小叶结构保存,肝窦扩张、淤血,汇管区无明显纤维化。

脾:脾小体散在,脾窦扩张、淤血。

胰:胰腺组织自溶,边缘见小灶出血及炎细胞浸润。

肾:肾小球毛细血管、肾间质小血管淤血,近曲小管上皮肿胀,自溶改变。

肾上腺、胃、肠及阑尾:轻度自溶,未见明显异常。

专家阅片

2007年5月22日上海市XX医院头颅CT片(片号:02654)1张,示:脑沟、脑池消失,大脑镰、小脑幕密度增高,脑室明显缩小,中线居中。提示:脑肿胀明显,蛛网膜下腔出血。

法医病理学诊断

1、急性心肌炎;

2、小叶性肺炎伴局部脓肿形成,局灶出血、肺水肿、肺淤血;

3、局部(小脑)蛛网膜下腔出血、血管高度淤血;脑水肿伴局部(桥脑)脑实质灶性出血;

4、多脏器淤血(脑、心、肺、肾、脾、胰等)。

【分析说明】

根据本次尸体检验,结合送检材料、病理切片及影像学资料检查,经专家组讨论分析认为:

1、被鉴定人贺某于2007年5月18~22日的发病情况、临床表现主要为胸痛、呼吸急促、心跳停顿等,医院实验室检查显示其心肌酶谱明显增高,心电图检查发现其ST段与T波有明显改变。之后尸体解剖未见其颅骨骨折、脑挫伤和陈旧性出血,组织病理学检验可见心肌间质有大量炎症细胞浸润,房室交界处可见炎性细胞浸润及灶性出血等。

根据贺某的上述发病情况以及病情演变过程,结合相关实验室检查和组织病理学检验结果,综合分析认为:被鉴定人贺某系生前突发急性心肌炎导致心功能不全而死亡。

2、被鉴定人贺某虽曾于2007年4月6日头面部遭受过拳击,但当时无昏迷、头痛、呕吐等症状。后尸体解剖也未见颅骨骨折、脑挫伤和陈旧性血肿,仅见小脑蛛网膜下腔及桥脑有灶性新鲜出血。根据被鉴定人的出血部位、出血量以及临床表现,说明该出血与2007年4月6日的外伤无关,亦不足以致死。

【鉴定意见】

被鉴定人贺某系生前患急性心肌炎导致心功能不全死亡。

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