贵州医科大学法医司法鉴定中心对患者甲状腺次全切除术后死亡死因进行法医病理学鉴定案例

贵州医科大学法医司法鉴定中心对患者甲状腺次全切除术后死亡死因进行法医病理学鉴定案例缩略图

贵州医科大学法医司法鉴定中心对患者甲状腺次全切除术后死亡死因进行法医病理学鉴定案例

案例内容
【案情简介】

死者哥哥介绍:死者江某某,女,36岁,有“甲亢”病史十余年,本次因颈部包块于XXXX年12月27日就诊贵州省某县某医院。

XXXX年1月4日,江某某行手术治疗,术后出现发热(38℃),1月6日出现呕吐、腹泻,病情加重于当日下午3时许昏迷,经抢救无效于当日下午5时30分许死亡。

【鉴定过程】

1. 病历摘要:贵州省某县某医院病历:江某某,女,36岁,入院日期:XX年12月27日。主诉:颈部包块无痛性进行性增大,伴声嘶20+年。体格检查:体温:36.4℃,脉搏:80次/分,呼吸:21次/分,血压:122/74mmHg,神志清晰。专科情况:颈前可见一包块,大小约6cm×6cm,无压痛,包块质地中等硬,表面光滑,边界清晰,可随吞咽上下移动。上下极可触及震颤,闻及血管杂音。辅助检查:颈部浅表B超(门诊):颌下混合回声团(位置来源及性质待定),请结合临床或进一步其他检查。检验报告单(某省某市某医院,XX-12-27):T3 6.89nmol/L,T4 320nmol/L,TSH 0.005uIU/ml。

初步诊断:1.甲状腺囊腺瘤,2.甲状腺功能亢进?。手术记录(手术日期:XX年1月4日9时):手术名称:1.甲状腺肿瘤切除术(囊肿切除,腺瘤切除),2.甲状腺次全切除,3.左侧甲状旁腺部分切除术,4.颈部切口下引流术。手术经过:…….。(XX-01-05)报告单:钾3.35mmol/L、钠140.2mmol/L。病程记录:(XX年1月5日20时30分)18:30静滴地塞米松后出现大汗淋漓、心慌、头昏、头痛。体温:36.7℃,脉搏:110次/分,呼吸:18次/分,血压:150/90mmHg。给予患者静脉滴氢化可的松、肌注阿托品……。(XX年1月6日10时40分)查体:体温36.4℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg,加用静滴氢化可的松20mg改善机体反应性,提高应激防止甲亢……。(XX年1月6日)抢救记录:患者于15:30分,排大便时突感头昏,继而出现意识障碍,呼之不应,面色苍白,嘴唇发绀。查:P120次/分,R28次/分,Bp150/100mmHg,病人无发热、出汗等甲状腺危象表现,考虑:“急性心梗并心源性休克”,立即予……抢救无效于17:40分临床死亡。死亡原因:急性心梗并循环衰竭。贵州某医学检验中心病理诊断报告书(XX-01-05):诊断意见:“颈部”甲状腺结节性甲状腺肿并出血及囊性变,部分区域伴腺瘤形成并滤泡上皮增生活跃。

2.检验标准、技术规范及技术方法:

中华人民共和国行业标准《法医学尸表检验(GA/T 149-1996)》、《法医学尸体解剖(GA/T 147)》、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法(GA/T 148-1996》和贵州医科大学法医司法鉴定中心《尸表检查作业指导书(GMCFY/DT-sj01-2013)》、《尸体解剖作业指导书(GMCFY/DT-sj02-2013)》、《检材的提取/固定作业指导书(GMCFY/DT-sj03-2013)》、《组织制片作业指导书(GMCFY/DT-sj04-2013)》进行尸体检验与组织处理。

3.检验内容及结果:

1)尸表检验:发育正常,体型偏胖;尸斑呈暗紫红色,位于颈、肩、前胸、腰、背及四肢未受压处。头颅五官无畸形;双眼睑球结膜未见出血,双侧角膜混浊,瞳孔圆形等大,直径4mm。颈前区下段见一长10.5cm横弧形手术切口,已缝合,局部干燥无渗出。双侧胸廓对称无畸形,腹平软,脊柱、骨盆未扪及骨折。双手背、腕部及肘窝见注射针迹,十指甲床苍白,双下肢凹陷性水肿,四肢长骨无骨折征象。

2)解剖检验:头皮下、帽状腱膜下及双侧颞肌未见损伤、出血,颅骨未见骨折。硬脑膜完整,硬脑膜外/下及蛛网膜下腔未见出血。颈部切口逐层缝合,局部无血肿或脓肿,舌骨、甲状软骨及环状软骨未见骨折,气管稍右移。咽喉及会厌粘膜无水肿;气管及双侧主支气管粘膜光滑、完整等。胸壁皮下软组织未见损伤、出血,胸骨、锁骨、肋骨无骨折,双侧胸腔内无积血、积液。大网膜黄色、透明、游离,腹腔内无积血、积液,各脏器在位。

3)主要脏器检查:

脑:脑沟扁平至消失,脑回增宽,脑表面血管淤血,脑底动脉环未见明显异常,大脑连续冠状切面见灰、白质分界清,脑脊液清亮,未见损伤、出血,小脑扁桃体下突出并包裹延髓,突出部分见半环形压迹,以右侧为重,延髓受压左移。小脑、脑干表面及切面未见血肿、占位性病变或软化等异常。

甲状腺:甲状腺右叶外形、大小未见明显异常,被膜完整,质中,甲状旁腺大小、外形及位置正常;甲状腺左叶整体外观显著增大呈类球形,约为9.5×4.8×3.5cm,下极至气管中上段,左叶中上区至峡部部分缺如,缺如范围约占左叶1/3,缺损面见多个结扎线头,残存左叶被膜光滑,质中,切面呈灰红色,见黄色液体溢出,未见明显占位性病变。

肺脏:双肺肿胀,肺浆膜光滑、完整、紧张,反光增强,色泽暗红,浆膜下未见出血,肺切面组织淤血、水肿,未见脓肿、实变、结节等病变。

心脏:心包腔内未见积血、积液;心脏重350g,心外膜、内膜光滑,左右心室腔扩张,肉柱、乳头肌扁平,左室壁厚1.4cm,右室壁厚0.3cm,各瓣膜形态未见明显异常;双侧冠状动脉开口及各主要分支走行未见明显异常,管腔通畅,内膜光滑。

食管和胃:食道粘膜光滑、完整;胃浆膜光滑、完整,胃内见少量褐色粘液,粘膜皱襞形态正常,未见损伤、溃疡、出血及赘生物等。

肠:各肠段位置、形态未见明显异常,浆膜面光滑、完整,粘膜完整,未见损伤、出血、坏死等。

肝脏:大小、外形正常,包膜光滑、完整,质地中等,切面淤血,未见损伤、出血、占位等。

脾脏:大小、外形正常,包膜光滑、完整,切面淤血。

胰腺:大小、外形正常,包膜光滑、完整,腺小叶结构存在,未见出血、坏死。

肾及肾上腺:双肾大小、外形正常,切面皮髓质分界清,肾盂粘膜光滑。肾上腺大小、外形正常,切片皮髓质结构清,未见出血。

4)组织病理学检验

心:心肌纤维大小、排列、走行未见特殊异常,部分区域心肌小灶性出血,间质纤维组织增生,灶性脂肪组织浸润,以小血管周为著,间质血管扩张、淤血。

肺:肺泡壁毛细血管扩张、淤血,部分肺泡腔内见红染液体;支气管壁水肿,部分支气管上皮部分脱落,管腔内见粘液,支气管壁及管周见淋巴细胞灶性及散在浸润;间质血管扩张、淤血。

肝:小叶结构不清,肝细胞肿胀,汇管区结构见淋巴细胞散在浸润;部分区域组织自溶性改变。

脾:脾小体结构存在,脾窦高度扩张、淤血,部分中央小动脉管壁玻璃样变性。

肾:肾小球形态、结构未见异常,肾小管上皮细胞肿胀,间质血管高度扩张、淤血。

甲状腺:小叶结构不清,组织内见多个结节,结节边界清楚,纤维组织增生形成包膜并玻璃样变性,伴小灶性出血及钙化;结节内滤泡增生,大小不一,部分滤泡巨大,滤泡内充满红染胶质,较多区域为大量增生的小滤泡,部分滤泡迂曲,滤泡空虚,滤泡被覆立方上皮,部分滤泡上皮呈柱状或乳头状增生,未见核分裂象;间质血管明显扩张、充血,炎细胞小灶性浸润。

胰腺:组织自溶,仅见腺小叶及腺泡轮廓。

胃壁:粘膜上皮脱落,固有腺体结构基本可见,间质血管扩张、淤血。

脑:部分神经元变性,可见卫星现象,间质血管高度扩张、淤血,细胞及血管周隙增宽,组织水肿。

5)主要病理学诊断

(1)甲状腺左叶次全切除术后:

①毒性结节性甲状腺肿;

②甲状腺左叶至峡部部分缺如;

(2)心脏肥大(甲亢性心脏病?);

(3)脑水肿并小脑扁桃体疝;

(4)多脏器组织淤血、水肿。

4.辅助检查

XX医院检验报告单(XX-01-09):江某某,标本类型:血清。FT3 16.66pmol/L(参考范围0.550-4.780),FT4 15.57pmol/L(参考范围11.50-22.70),TSH 0.014mIU/L(参考范围0.550-4.780)。

【分析说明】

1.综合整理病历材料及家属案情供述:1)死者江某某,女,36岁,既往“甲亢”病史十余年,本次因颈部包块无痛性进行性增大、声嘶为主诉于2017年12月27日入院,颈部查体及影像学证实颈部包块,择期于2018年1月4日行甲状腺肿瘤切除、甲状腺次全切等手术及相关临床治疗。2)江某某2017年12月27日甲状腺功能检查显示T3、T4增高并TSH降低等甲状腺功能亢进表现,与病史吻合;术后出现发热及腹泻、呕吐(家属供述),2018年1月5日病程记录记载大汗淋漓、心率加快、血压升高及辅查血钾降低等,符合甲状腺危象之临床表现,于术后第二天(1月6日)经抢救无效死亡。

2.尸检及病理组织学检验详见前述,主要发现:1)甲状腺左叶次全切除术后:颈前正中下皮纹切口,术区无明显出血及感染,甲状腺右叶大小结构正常,左叶整体外观显著增大呈类球形(大小约9.5×4.8×3.5cm),左叶中上区至峡部组织部分缺损(为手术切除形成),切除范围约占整个左叶1/3;甲状腺病理组织学检验发现多个由纤维包裹的结节,结节内见增生滤泡,部分滤泡巨大、胶质潴留,较多为空虚之小滤泡并见上皮增生显著,未见明显异型性,符合毒性结节性甲状腺肿之病理学表现,系本例甲状腺功能亢进之基础病变。2)心脏肥大,重350g,结合病史,符合甲亢性心脏病病变特征。3)脑组织高度水肿并小脑扁桃体疝形成,以右侧小脑扁桃体为重,延髓受压左移,其脑疝程度可以导致本例死亡。4)尸检及病理学检验未发现其他明显特异性、致死性疾病。

3.尸检提取死者血样进行甲状腺功能检查,结果回示以FT3升高为主,TSH降低,说明循环中仍存在较高水平的游离甲状腺激素。

4.尸检未发现体表外伤、骨折、胸腹腔损伤及颅脑损伤,未发现窒息死亡之尸体征象,可以排除机械性损伤及机械性窒息导致死亡。

综上所述,鉴定人分析认为:江某某系因患毒性结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进,在甲状腺功能未得到有效控制的基础上,实施甲状腺次全切除手术以及手术创伤、应激等因素作用下,导致过多超生理量甲状腺激素释放进入循环引起甲状腺危象,造成基础代谢异常、水电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变,继之发生严重脑组织水肿、脑疝形成并压迫生命中枢而导致死亡。   

【鉴定意见】

江某某符合毒性甲状腺肿行手术治疗后发生甲状腺危象导致死亡特征。

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