山东省烟台正禾司法鉴定所对医疗损害的法医临床鉴定案

山东省烟台正禾司法鉴定所对医疗损害的法医临床鉴定案缩略图

山东省烟台正禾司法鉴定所对医疗损害的法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

被鉴定人唐XX因“阵发性胸闷憋气2-3年,腹胀、纳差3天”于2018年1月28日入住XX市中医医院,给予手术治疗后病情持续恶化,于2018年7月9日临床死亡。现蓬莱市医疗纠纷人民调解委员会委托对其相关鉴定事项进行司法鉴定。

【鉴定过程】

(一)病历摘要

XX市中医医院住院病案 住院号166206记录(部分摘抄):

姓名:唐XX 性别:男 入院日期:XXXX.X.XX 出院日期:XXXX.X.X

入院情况:患者因“阵发性胸闷憋气2-3年,腹胀、纳差3天”入院。体格检查:腹部膨隆,腹肌紧张,剑突下、左下腹压痛明显,腹部叩诊呈鼓音。

诊疗经过:入院后查体患者腹部膨隆、腹肌紧张、全腹鼓音,查腹部立位片:可见双膈下大量气体密度影,并见液平,建议手术治疗。于2018.1.28在全身麻醉下行腹腔镜腹腔清洗、十二指肠穿孔修补术,术后转入ICU,入科后接呼吸机辅助通气,治疗上给予抗炎、化痰、促醒、抑酸防治应激性溃疡、改善心肺功能、补液、营养支持和防治并发症等治疗。2018年1月30日发现患者引流管引出暗绿色液体,考虑修补口漏,给予胃肠减压,持续引流等,经反复沟通,家属同意行二次手术,2018.2.2在全身麻醉下行十二指肠溃疡穿孔修补术、腹腔清洗置管引流术。2018.4.2患者突发呼吸浅快、意识模糊,考虑Ⅱ型呼衰、肺性脑病,转入ICU继续观察治疗,入科后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸、纤支镜吸痰、药物治疗给予抗炎、化痰、改善心肺等重要脏器功能、纠正水电解质酸碱紊乱、营养支持及防治并发症等治疗。患者脱机拔管困难,2018.5.14给予气管切开;患者近期出现感染性休克,病情持续恶化,于今日09:06出现交界性心律,血压下降,立即给予肾上腺素静推,心率稍有上升,随即又出现下降,09:10时,患者出现室性心律,颈动脉触摸不到,双侧瞳孔散大,为5mm,均无对光反射,血压及氧合测不出,立即给予胸外按压,肾上腺素1mg静推,洛贝林、尼可刹米静推以兴奋呼吸中枢,碳酸氢钠静滴纠正酸碱紊乱及补液等抢救措施,患者心律无任何改善,监护器示直线,继续给予反复肾上腺素静推及胸外按压后,患者各项生命体征无任何改善,床旁心电图示直线,双侧瞳孔散大固定,直径约为5mm,均无对光反射,无自主呼吸,氧合及血压测不出,于09:40因抢救无效宣布临床死亡。

手术记录(部分摘抄):手术日期:2018.1.28 手术名称:腹腔镜腹腔清洗、十二指肠穿孔修补术 手术经过:探查:腹腔内大量黄色脓性液约1000ml,肠管表面满布脓苔,见盆腔有20余枚黑色小球型食物残渣,直径约8mm,十二指肠球部前壁穿孔,直径约5mm。吸管吸尽脓性液,生理盐水清洗腹腔,吸出盆腔小球型食物残渣,1-0尼龙缝合线缝合穿孔2针,贯穿全层,将大网膜包裹穿孔处,缝合肠壁固定大网膜两针。查无出血,十二指肠球部前及盆腔各放置F20硅胶引流管引出体外,放气撤镜,皮下缝合、胶带粘贴各切口,术毕。

手术记录(部分摘抄):手术日期:2018.2.2 手术名称:十二指肠溃疡穿孔修补术、腹腔清洗置管引流术 手术经过:探查:腹腔内大量黄色脓性液约1000ml,肠管表面满布脓苔,十二指肠球部前壁穿孔处缝合线在位,有胃液及食物残渣自缝合间隙溢出,术中诊断十二指肠溃疡穿孔术后修补口不愈合、修补口漏,行十二指肠溃疡穿孔修补术。自鼻腔置营养管到十二指肠降段,修剪穿孔边缘肠壁组织,1-0缝合线缝合,贯穿全层,将大网膜包裹穿孔处,缝合固定大网膜。查无出血,十二指肠球部前及盆腔及右侧腹腔各放置F20硅胶引流管引出体外,逐层缝合腹壁各层关腹,术毕。

病程记录(部分摘抄):2018.2.3 10:42:腹腔上引流65ml,腹腔下引流115ml,盆腔引流7ml,胃肠减压160ml。

2018.2.7 10:34:腹腔上引流8ml,腹腔下引流144ml,盆腔引流6ml,胃肠减压100ml。给予拔除盆腔引流管,并将腹腔上引流管拔出5cm。

2018.2.8 14:16:腹腔上引流140ml,腹腔下引流48ml,胃肠减压77ml。

2018.2.9 18:00:给予拔除鼻胃管。

2018.2.12 :08:35:患者下腹腔引流管无明显引出,给予拔除。

2018.2.13:07:42:留置胃管后注射亚甲蓝后可见引流管引出,考虑穿孔处未愈合。

2018.2.13 11:00:于B超引导下行腹腔置管引流术。

2018.2.26 17:30:患者近日15:30在局麻下行CT引导下腹腔穿刺置管引流术。

死亡原因:感染性休克

死亡诊断:感染性休克、真菌血症、泌尿系感染、急性肾损伤、肝功能损伤、电解质紊乱(高钾、低钠、低钙)、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺不张、胸腔积液、上消化道出血、十二指肠溃疡穿孔、慢性胃炎、胆汁淤积性黄疸、脂肪肝、肝囊肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病(心律失常,心功能Ⅳ级)、主动脉瓣狭窄、高血压病3级(极高危)、左肾上腺腺瘤、低蛋白血症、骶尾部压疮、双足背动脉闭塞、双足干性坏疽

(二)法医学检验

1.鉴定方法

按照医学科学原理、国家通用医疗常规、法医学相关规定及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》,通过审查提供的现有资料,举行听证会议,全面分析,综合评定。

2.听证程序

XXXX年X月XX日烟台正禾司法鉴定所组织被鉴定方、医院方及司法鉴定人员参加,在蓬莱市医疗纠纷人民调解委员会会议室对鉴定事项的相关问题举行听证会议。会上司法鉴定人就有关问题进行调查问询,双方各自陈述意见。

【分析说明】

根据案情、送检材料并经专家会诊综合分析认为:

1.基本诊疗情况

被鉴定人唐XX因“阵发性胸闷憋气2-3年,腹胀、纳差3天”于XXXX年X月XX日入住XX市中医医院,体格检查:腹部膨隆,腹肌紧张,剑突下、左下腹压痛明显,腹部叩诊呈鼓音。查腹部立位片:可见双膈下大量气体密度影。于2018年1月28日在全麻下行腹腔镜腹腔清洗、十二指肠穿孔修补术,术中探查:腹腔内大量黄色脓性液约1000ml,肠管表面满布脓苔,见盆腔有20余枚黑色小球型食物残渣,直径约8mm,十二指肠球部前壁穿孔,直径约5mm。吸管吸尽脓性液,生理盐水清洗腹腔,吸出盆腔小球型食物残渣,1-0尼龙缝合线缝合穿孔2针,贯穿全层,将大网膜包裹穿孔处,缝合肠壁固定大网膜两针。查无出血,十二指肠球部前及盆腔各放置F20硅胶引流管引出体外。2018年1月30日发现患者引流管引出暗绿色液体,考虑修补口漏,给予胃肠减压,持续引流等,于2017年2月2日在全身麻醉下行十二指肠溃疡穿孔修补术、腹腔清洗置管引流术,术中探查:腹腔内大量黄色脓性液约1000ml,肠管表面满布脓苔,十二指肠球部前壁穿孔处缝合线在位,有胃液及食物残渣自缝合间隙溢出,术中诊断十二指肠溃疡穿孔术后修补口不愈合、修补口漏,决定行十二指肠溃疡穿孔修补术。自鼻腔置营养管到十二指肠降段,修剪穿孔边缘肠壁组织,1-0缝合线缝合,贯穿全层,将大网膜包裹穿孔处,缝合固定大网膜。查无出血,十二指肠球部前及盆腔及右侧腹腔各放置F20硅胶引流管引出体外。病程记录(部分摘抄):2018.2.3 10:42:腹腔上引流65ml,腹腔下引流115ml,盆腔引流7ml,胃肠减压160ml。2018.2.7 10:34:腹腔上引流8ml,腹腔下引流144ml,盆腔引流6ml,胃肠减压100ml。给予拔除盆腔引流管,并将腹腔上引流管拔出5cm。2018.2.8 14:16:腹腔上引流140ml,腹腔下引流48ml,胃肠减压77ml。2018.2.9 18:00:给予拔除鼻胃管。2018.2.12 :08:35:患者下腹腔引流管无明显引出,给予拔除。2018.2.13:07:42:留置胃管后注射亚甲蓝后可见引流管引出,考虑穿孔处未愈合。2018.2.13 11:00:于B超引导下行腹腔置管引流术。2018.2.26 17:30:患者近日15:30在局麻下行CT引导下腹腔穿刺置管引流术。被鉴定人最终于2018年7月9日因感染性休克合并多脏器功能衰竭死亡。

2.与案情相关的诊治、护理等问题

上消化道穿孔是临床常见的急腹症,此病患者若未能获得有效的治疗,可合并腹膜炎、腹腔脓肿、毒血症和菌血症等并发症,进而可危及其生命。进行手术治疗是临床上治疗上消化道穿孔的主要方法,手术首选胃大部切除、胃空肠吻合术,然而部分其他脏器有严重功能障碍者、高龄患者、穿孔时间长不能耐受或不能行胃切除者,单纯穿孔修补仍不失为一种有效的救治方法。腹腔镜上消化道穿孔修补术是一种微创手术,具有术后恢复快、疼痛轻、渗出少、不良反应发生率低等优点。不过并非所有的上消化道穿孔患者都适合腹腔镜手术,合并有全身严重感染的患者不宜使用腹腔镜。

手术一般采用2-0或3-0丝线间断单纯缝合3-4针,并将网膜放至丝线下方并打结,由于穿孔周围的组织炎症水肿,不要强行通过缝合将穿孔位置完全并拢,否则缝线可能切割局部组织。选择能够容易到达穿孔处的大网膜,最好使用远离穿孔的位于边缘的大网膜,因为其质地更柔软。术后应保证穿孔处得到完整覆盖,可让麻醉师从鼻胃管注入空气,观察有无气泡溢出,必要时加固缝合。

溃疡病穿孔主要危险因素有:①入院时存在休克;②并存内科重要疾病;③年龄大;④穿孔至手术时间超过24小时。如果没有以上危险因素存在,则手术死亡率<1%,死亡率随危险因素的递增而递增。有资料显示若伴有三个危险因素者,死亡率为86.7%(参考《外科手术学》第3版 人民卫生出版社 黄志强主编)。

术后护理:腹腔引流要妥善固定,避免牵拉、受压、打折,保持其通畅,引流液粘稠时要经常挤捏管壁保持通畅。保持有效的胃肠减压,减少胃内的积气、积液,维持胃肠道处于空虚状态,减少张力,促进瘘口早日愈合。因此1-2小时应挤捏胃管,必要时冲洗胃管。

被鉴定人术后并发修补口瘘,给予修补后再次并发修补口瘘。修补口瘘是一种严重并发症,治疗原则分为保守治疗及手术治疗两类。保守治疗的原则是充分引流及营养支持。手术治疗按瘘到手术时间分为先期及后期手术两种,先期手术指不经保守治疗,在发现瘘24小时内完成手术;后期手术是指保守治疗2个月后再完成手术。先期手术的早期瘘口修补术一般不会成功。

3.关于医疗过错问题的分析

综上所述,①医方采用腹腔镜十二指肠穿孔修补术、大网膜加固、术后胃肠减压、盆腔腹腔引流的诊疗方式符合诊疗常规。②被鉴定人腹胀、纳差3天入院,入院查体见腹部膨隆,腹肌紧张,全腹鼓音。术中见腹腔大量黄色脓性液,肠管表面布满脓苔,可以推断其穿孔时间不短,很可能超过24小时或更长,穿孔时间长,周围组织水肿明显,是穿孔不愈合的原因之一。③目前无资料表明,修补口再漏后早期再行修补术是否为绝对禁忌,应根据实际情况权衡利弊。由于被鉴定人存在三种危险因素,因此总体死亡率高,第一次手术修补失败,已经预示患者预后不良,无论是否行第二次手术。④根据医方病程记录记载,患者术后第一天胃肠减压44ml,腹腔引流58ml,盆腔引流58ml,第二天胃肠减压90ml,腹腔引流3ml,盆腔引流17ml,第三天腹腔引流120ml,盆腔引流6ml,2月1日腹腔引流705ml,盆腔引流0ml,胃肠减压0ml。正常胃液每天分泌1500ml-2500ml,还不包括胆汁和十二指肠液,由此可见医方术后对胃管、腹腔引流管管理不当,胃肠减压不充分,引流不充分,致局部张力较高,是造成修补口不愈合、腹腔大量积液、腹腔脓肿形成的原因之一。⑤被鉴定人为高龄患者(84岁),合并多种全身疾病,特别是动脉粥样硬化,造成局部血运差,愈合能力差,表现在肢体远端即发生坏疽。这也是患者穿孔不愈合的原因之一。⑥二次手术发现修补口处固定之大网膜脱落,不排除手术操作不当,穿孔缝合不严密,大网膜覆盖不全面,固定不当等因素存在。

由此可见,被鉴定人为高龄患者,合并动脉粥样硬化等多种疾病,十二指肠穿孔时间较长,致穿孔周围血运差,组织水肿明显,加之医方在诊疗过程中胃管护理不当,胃肠减压不充分,局部张力较大,另不排除术中操作不当,缝合不当或大网膜覆盖不充分,固定不牢靠,致十二指肠穿孔修补术后再漏。因此医方在诊疗过程中,未预见到有穿孔修补后再漏的可能,或已预见到了但未采取更积极有效的措施尽可能避免该不良后果的发生,最终被鉴定人因感染性休克并发多脏器功能衰竭死亡,未尽到应尽的注意义务(预见义务、结果回避义务)而存在医疗过错。该过错与被鉴定人损害后果(死亡)之间存在间接因果关系,为次要作用。

【鉴定意见】

XX市中医医院在对被鉴定人唐XX的诊疗过程中,未尽到应尽的注意义务(预见义务、结果回避义务)而存在医疗过错。该过错与被鉴定人损害后果(死亡)之间存在间接因果关系,为次要作用。

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