司法鉴定中心对交通事故受害人朱某伤残等级进行法医临床鉴定案

司法鉴定中心对交通事故受害人朱某伤残等级进行法医临床鉴定案缩略图

司法鉴定中心对交通事故受害人朱某伤残等级进行法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

2018年2月21日朱某因交通事故受伤,伤后先后到三家医院住院治疗。

【鉴定过程】

(一)病历摘要

1. 2018年2月21日至3月28日住院病历

入院时情况:患者于3小时前从公交车上不慎跌伤(具体不详)致其左髋部疼痛,活动障碍。专科情况:左下肢外旋、短缩畸形,左髋部肿胀,压痛,“4”字试验(+),左髋关节伸屈活动受限,肢端感觉、血运可。左膝部有一手术疤痕,愈合良好,无压痛。

手术名称:左股骨转子间骨折闭合复位PFNA术。

住院治疗经过:患者入住我院骨二科,2月24日行左股骨转子间骨折闭合复位PFNA术,术后给予功能锻炼、活血化瘀、止痛、护胃预防应激性溃疡、保肝、纠正电解质紊乱、维持水盐电解质平衡、内环境稳定等对症治疗,于3月28日出现呕血转入我科,给予止血、液体复苏,拟以输血、护胃、纠正电解质紊乱等对症治疗。

诊断:1)急性消化道出血;2)失血性休克;3)失血性贫血;4)电解质紊乱;5)左股骨转子间粉碎性骨折;6)左股骨转子间骨折闭合复位PFNA术;7)L1椎体陈旧性压缩骨折;8)左肾多发性囊肿。

2. 2018年3月29日至4月26日住院病历入院时情况:患者家属代诉:患者于5天前无明显诱因开始出现解黑色大便,每次数次不等,每次量月100-200ml,未见鲜红色样物及血凝块,伴腹痛、头昏、乏力,偶感气促,未重视;1天前患者开始出现呕血数次,呕吐物为咖啡色,每次量约200-300ml,可见血凝块,伴头昏、全身乏力及出汗,伴气促、腹痛,伴心悸、头昏,为求治疗至宣威市中医院急诊ICU就诊,予“输液”等治疗(具体不详),上述症状无明显好转,为求进一步治疗,转诊我院,到我院急诊科时患者神志恍惚、肢端冰冷,血压89/46mmHg。体格检查:神经系统:运动:肌张力未见异常,无肢体偏瘫,肌力Ⅴ级。专科检查:一般情况极差,急性病容,查体欠合作。重度贫血貌。口唇、眼睑、甲床苍白。

诊断:1)贲门炎;2)浅表性胃炎伴糜烂;3)十二指肠球部溃疡A1期并出血。(已内镜下给予药物止血)。

手术名称:胃大部切除伴胃-空肠吻合术[BillrothⅡ式手术](Roux-en-Y)+空肠病损切除术。术中所见、手术经过及处置:溃疡位置位于十二指肠球部前壁,胃轻度扩张;据十二指肠悬韧带约10cm处空肠可见直径约1cm大小包块。术中决定行空肠包块切除+胃大部切除术(Roux-en-Y吻合)。切除空肠包块后丝线吻合空肠肠管。据十二指肠悬韧带20cm处离断空肠,在远十二指肠端空肠约40cm处与空肠十二指肠残端行端侧吻合,将远十二指肠端空肠与胃近端约1/3处后壁经横结肠后方行胃空肠吻合,切割闭合器切断远端胃大部(约2/3),并用可吸收线加强包埋残端。

诊断意见:双下肢小腿肌间静脉管腔内异常回声(考虑:血栓形成可能),双下肢动脉内中膜增厚并多发斑块形成声像。

手术名称:伤口裂开缝合术。

治疗经过:入院后完善相关检查,经输血、抢救后情况未见明显好转,于2018-03-30在全身麻醉下行胃大部切除伴胃-空肠吻合术(Roux-en-Y)+空肠包块切除术;2018-04-02在全身麻醉下行伤口裂开缝合术;治疗上予抑酸、止血、肠外营养、止咳化痰、伤口换药及对症处理。出院情况:目前患者病情好转,精神、饮食尚可,大小便正常,腹部术口已愈合,患者无腹痛,腹胀,恶心,呕吐等不适。

出院诊断:1)十二指肠球部溃疡伴出血;2)失血性休克;3)重度贫血;4)乳酸性酸中毒;5)代谢性酸中毒;6)呼吸性碱中毒;7)电解质代谢紊乱;8)糜烂性胃炎;9)肺部感染;10)空肠良性肿瘤(间质瘤?);11)低蛋白血症;12)贲门炎;13)小腿肌间静脉血栓形成;14)双侧后天性肾囊肿;15)左经大转子骨折内固定术后。

(二)法医学检验

1.检验方法:按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003—2011)进行检验。

2.体格检查:被鉴定人朱某由家属抱入受检室,一般情况较差、神志尚清、反应稍显迟钝、对答尚切题、查体合作,家属代述受伤情况及诊疗经过;前腹正中及右侧腹有分别长约14cm、1.8cm的条形手术疤痕且疤痕下常感发痒,左大腿上段外侧有分别长约5.7cm、0.7cm、0.7cm的条形手术疤痕,腹部、左臀部、左大腿、双小腿广泛压痛,左下肢不能独立站立及下蹲,坐位稍长时间后双小腿以远肿痛加剧需转为卧位,左髋关节活动受限,左髋被动伸展5°、被动前屈80°、被动外展30°、被动内收20°、被动内旋20°、被动外旋10°,右髋被动伸展15°、被动前屈140°、被动外展45°、被动内收30°、被动内旋50°、被动外旋40°。其余外检未见明显异常。

家属诉:朱某腹部疤痕下发痒,腹部、左臀部、左大腿、双小腿广泛疼痛,左下肢不能独立站立及下蹲,坐位稍长时间后双小腿以远肿痛加剧,左髋关节活动障碍。左大腿内固定件尚未取出。记忆力及反应力下降、因行走障碍需依靠他人帮助把食物拿取到身边才能自己完成进食,在床上能自己缓慢平移但翻身和起坐需有人扶助才能完成,可自己穿脱上衣但穿脱裤子需有人帮助才能完成,洗脸刷牙梳头剃须需有人帮助把洗漱用品拿到身边才能自己完成,进入浴室需有人扶助引领及洗澡时需有人帮助完成,从床上到椅子上或是从椅子上到床上均需借助稳定的康复辅助器具才能勉强完成,借助辅助器具可短距离平地行走但上下楼梯需有人扶助才能完成,小便及大便时需有人扶助去卫生间并扶着辅助器具才能自己完成并在辅助器具帮助下才能缓慢穿上裤子及勉强站起。

3.阅片

阅某某医院2018年2月21日的DR片一张示:左侧股骨转子间粉碎性骨折,L1椎体楔形压缩变扁考虑陈旧性压缩骨折。

阅某某医院2018年2月23日的MRI片一张示:L1椎体陈旧性压缩骨折。

阅宣威某某医院2018年5月10日的DR片一张示:左股骨转子间骨折内固定术后。

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【分析说明】

根据现有鉴定材料,结合司云南利民司法鉴定中心鉴定人检验所见,综合分析认为:(一)被鉴定人朱某损伤情况、治疗经过、与损伤有关的后遗症

1.损伤情况:结合朱某的损伤部位、临床表现、病情发展变化过程,相关检查结果,对病史资料进行综合分析归纳,朱某此次损伤的诊断意见为:1)急性消化道出血;2)失血性休克;3)失血性贫血;4)乳酸性酸中毒;5)代谢性酸中毒;6)呼吸性碱中毒;7)电解质代谢紊乱;8)肺部感染;9)低蛋白血症;10)左股骨转子间粉碎性骨折;11)双下肢小腿肌间静脉血栓形成。

2.治疗经过:伤后已行“左股骨转子间骨折闭合复位PFNA术”、“功能锻炼、活血化瘀、止痛、护胃预防应激性溃疡、保肝、纠正电解质紊乱、维持水盐电解质平衡、内环境稳定”、“止血、液体复苏、输血、护胃、纠正电解质紊乱”、“内镜下药物止血”、“输血、抢救”、“胃大部切除伴胃-空肠吻合术[BillrothⅡ式手术](Roux-en-Y)+空肠包块切除术”、“伤口裂开缝合术”、“抑酸、止血、肠外营养、止咳化痰、伤口换药及对症”等治疗。

3.与损伤有关的后遗症:目前伤者遗留:十二指肠球部溃疡伴出血行胃大部切除伴胃-空肠吻合术后;腹部、左臀部、左大腿、双小腿广泛疼痛,左下肢不能独立站立及下蹲,左髋关节活动受限,经计算,左髋关节功能丧失51.87%;左股骨转子间粉碎性骨折术后,内固定件尚未取出;双下肢小腿肌间静脉血栓形成影响功能(双小腿广泛疼痛,坐位时间稍长后双小腿以远肿痛加剧需转为卧位)。

(二)朱某十二指肠球部溃疡为外伤后应激性溃疡

某某医院2018年3月28日出具的出院证记载:2月24日行骨折手术,3月28日出现呕血转入重症医学科。某某医院2018年3月29出具的入院记录记载:患者5天前无明显诱因出现解黑色大便,1天前出现呕血数次,即患者伤前无自觉症状、严重外伤后约1月住院期间出现症状并逐渐加重后伴失血性休克,以上情况提示,朱某十二指肠球部溃疡为外伤后应激性溃疡。

(三)朱某此次行“空肠包块切除术”及 L1椎体陈旧性压缩骨折与本次损伤无关

根据朱某的损伤部位、临床表现、病情发展变化过程,相关检查结果,结合2018年3月30日某某医院的手术记录记载:“距十二指肠悬韧带约10cm处空肠可见直径约1cm大小包块”及2018年4月26日某某医院疾病证明诊断情况记载:“空肠良性肿瘤 间质瘤?”,足以认定朱某此次行“空肠包块切除术” 及L1椎体陈旧性压缩骨折与本次损伤无关,因此,不参与评残。

根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的于2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》5.8.4.4)“胃大部分切除术后”、5.9.6.9)“四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失50%以上”、5.10.6.14)“肢体重要血管循环障碍,影响功能”之规定,朱某十二指肠球部溃疡伴出血行胃大部切除伴胃-空肠吻合术后构成八级伤残;左股骨转子间粉碎性骨折致左髋关节功能丧失51.87%构成九级伤残;双下肢小腿肌间静脉血栓形成影响功能构成十级伤残;其余部位损伤达不到伤残等级。

【鉴定意见】

朱某此次损伤致十二指肠球部溃疡伴出血行胃大部切除伴胃-空肠吻合术后评定为八级伤残,左股骨转子间粉碎性骨折评定为九级伤残,双下肢小腿肌间静脉血栓形成评定为十级伤残。

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