安徽民正司法鉴定所对颅脑外伤住院期间突发病情变化后抢救无效死亡的医疗过错鉴定案

安徽民正司法鉴定所对颅脑外伤住院期间突发病情变化后抢救无效死亡的医疗过错鉴定案缩略图

安徽民正司法鉴定所对颅脑外伤住院期间突发病情变化后抢救无效死亡的医疗过错鉴定案

案例内容
【案情简介】

2017年10月8日,张某,30岁,因“摔伤头部约1小时余伴当时昏迷”在XX县人民医院住院治疗,入院诊断为开放性颅脑损伤(急性,中度)。住院期间2017年10月14日13:48突然出现鼾声呼吸,并出现呕吐,神志深昏迷,后因抢救无效于2017年10月14日16:22宣布死亡。死亡原因:脑干水肿,脑疝形成,致呼吸、心跳停止。死亡诊断:脑疝;左侧额颞硬膜下血肿;脑挫伤;脑内血肿;中颅底骨折;枕骨骨折;头皮血肿。现委托安徽民正司法鉴定所对某医院对张某的诊疗过程是否存在过错;如有过错,该过错是否与张某的损害结果存在因果关系;若存在因果关系,该因果关系的大小及程度的司法鉴定。

【鉴定过程】

(一)病历摘要

2017年10月8日外科入院记录:专科查体:T:36.7℃,P:55次/分,R:20次/分,BP:115/75mmHg。平车入病房,神志清楚;GCS评分:约15分,自行睁眼,对答切题,大致按嘱活动,右枕部肿胀、触痛。双瞳孔等大等圆,直径3mm,光反射灵敏;脊柱四肢无畸形、活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:我院头颅CT:枕骨骨折,左侧额颞硬膜下血肿形成。蝶窦积液(血)。初步及入院诊断:开放性颅脑损伤(急性,中度):1.左侧额颞硬膜下血肿;2.脑挫伤;3.中颅底骨折;4.枕骨骨折;5.头皮血肿。

病程记录:2017-10-9,09:04,科主任查房记录,患者病情较重,持续心电监护中,查体:平车入病房,神志清楚,GCS评分:约15分,自行睁眼,对答切题,大致按嘱活动。双瞳孔等大等圆,直径3mm,光反射灵敏,颈软,无抵抗,脊柱四肢无畸形、活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。处理:暂予以止血、脱水降颅压、营养脑细胞等治疗。密切观察患者神志瞳孔变化。

2017-10-10,08:54,主治医师查房记录,患者仍病情较重,持续心电监护中,查体:神志清楚,GCS评分:约15分,自行睁眼,对答切题,大致按嘱活动。2017.10.9复查颅脑CT示:两侧额叶挫伤伴血肿形成;左侧额颞顶硬膜下血肿;枕骨骨折,枕部皮下软组织血肿等。继续予以止血、脱水降颅压、营养脑细胞等治疗。密切观察患者神志瞳孔变化。

2017-10-12,患者仍病情较重,因患者精神症状明显,无法持续心电监护,查体:神志清楚,GCS评分:约15分,自行睁眼,对答切题,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。继续予以止血、脱水降颅压、营养脑细胞等治疗。密切观察患者神志瞳孔变化。

2017-10-14,9:39予以复查CT,继续予以止血、脱水降颅压、营养脑细胞等治疗。密切观察患者神志瞳孔变化。

2017-10-14,患者于13:48突然出现鼾声呼吸,并出现呕吐,立即予以头偏向一侧,清除口鼻腔分泌物等处理,查体:神志深昏迷,双侧瞳孔直径约4.0mm,光反射消失。考虑脑疝形成,立即予以甘露醇静脉快速滴注,呋塞米静推,并与家属谈话,决定给予急诊手术治疗,通知床位医师、手术室,并给予备皮,备血等。

2017-10-14,16:36,抢救记录,准备将患者送入手术室时,患者于14:05突然出现呼吸停止,心率45次/分,立即给予开放气道,球囊人工辅助通气,并通知手术室行气管插管,入手术室后,给予气管插管,麻醉机辅助通气,患者出现心跳停止,立即给予胸外按压等抢救措施,后抢救无效,于2017.10.14,16:22宣布患者死亡。

(二)鉴定过程

2017年11月2日安徽民正司法鉴定所组织医患双方、代理人,会同相关神经外科及影像专家召开听证会,充分听取医患双方的陈述及答辩意见,审阅移送的病历资料及相关影像材料,现场对相关问题进行询问。

阅片:2017-10-8,14:40,张某头颅CT片(片号:XXXXX)示:左侧额内骨内板下见新月形高密度影、内缘不清;左侧侧脑室受压稍变形。脑室及脑池系统、脑沟回未见明显异常,中线结构居中,枕骨粗隆骨连续中断,余无异常。影像学诊断:影像学诊断:枕骨骨折,左侧额颞硬膜下血肿形成(图1)。2017-10-8,20:53,张某头颅CT片(片号:XXXXX)示:两侧额叶见多发团片状高密度影,周围见低密度影包绕,左侧为著。左侧额内骨内板下见新月形高密度影、内缘不清;左侧侧脑室受压稍变形,中线结构稍右移,余无异常。影像学诊断:两额叶挫伤出血,左侧为著,左侧额颞硬膜下血肿(图2)。2017-10-9,张某头颅CT片(片号:XXXXX)示:两侧额叶见多发团片状高密度影,周围见低密度影包绕,左侧为著。左侧侧脑室受压变形,中线结构右移较上片明显(中线移位近1cm)。左侧额颞顶颅板下见新月形高密度影、内缘不清;余无明显异常。影像学诊断:两额叶挫伤伴血肿形成。左侧额颞顶硬膜下血肿(图3)。 2017-10-14,张某头颅CT片(片号:XXXXX)示:两侧额叶见多发团片状高密度影,周围见低密度影包绕,左侧为著。左侧侧脑室受压变形,中线结构右移明显较上片明显(中线移位大于1cm)。左侧额颞顶颅板下见新月形高密度影、内缘不清;环池结构不清。影像学诊断:脑挫伤:脑内两侧额叶血肿形成,左侧额颞顶硬膜下血肿,脑疝形成可能(图4)。

【分析说明】

根据委托人提供的现有材料,结合听证会双方陈述、专家会诊,综合分析如下:

原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤,主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等,继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变,主要有脑水肿和颅内血肿。外伤性颅内血肿形成后,其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝。因此对于外伤性颅内血肿早期及时处理,可在很大程度上改善预后。其中颅内血肿的手术指征为:①意识障碍程度逐渐加深;②颅内压的监测压力在2.67kPa以上,并呈进行性升高表现;③有局灶性脑损害体征;④虽无明显意识障碍或者颅内压增高症状,但CT检查血肿较大(幕上者>40ml,幕下者>10ml),或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明显者;⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。凡有手术指征者皆应及时手术,以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压。脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的,在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输出高渗降颅内压药物,以缓解病情,争取时间。当确诊后,根据病情迅速完成开颅术前准备,尽快手术去除病因。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时,可选用姑息性手术(如侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术),以降低颅内高压和抢救脑疝(摘抄自第7版外科学)。

氯诺昔康属于非甾体类抗炎镇痛药,具有较强的镇痛和抗炎作用。禁忌症:脑出血或疑有脑出血者等。

(一)关于XX县人民医院医疗过错:

1.被鉴定人张某因“摔伤头部约1小时余伴当时昏迷”于2017年10月8日在XX县人民医院住院治疗。被鉴定人颅脑外伤致枕骨骨折、脑挫伤等,后发展为左侧额颞硬膜下血肿、两额叶挫伤出血、两额叶挫伤伴血肿形成,中线结构逐渐移位,侧脑室受压,直至脑疝形成可能,呈逐渐加重的影像学表现。就被鉴定人的颅脑损伤(颅内血肿)而言, 14日上午9点26分头颅CT片示中线移位大于1cm,已具有明确的手术指征,而住院期间医方一直予以止血、脱水降颅压、营养脑细胞等一般性针对保守治疗方案,而未在明确手术指征时尽早选择手术治疗方案,直至4小时后病情进一步变化才决定予以急诊手术,医方手术治疗不及时,存在过错。

2.另据听证会医患双方的陈述及影像学资料及报告:2017年10月14日复查头颅CT报告示脑内两侧额叶血肿形成,左侧额颞顶硬膜下血肿,脑疝形成可能等,患者家属询问CT结果时,医师认为患者头颅CT显示颅内血肿无明显改变,环池清楚,与影像学所见矛盾,医方对影像学表现及诊断尤其是环池模糊、脑疝形成可能的认识不足、未能高度注意,存在过错,加之2017年10月14日上午11时左右,家属发现被鉴定人出现情绪暴躁,头疼、并不断拍打头部时,告知医生上述病情变化,医师片面认为上述病情变化为额叶损伤所致的精神症状,仍没有考虑到病情变化的可能,未能及时予以心电监护等密切监护措施,甚至没有进入病房观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化,进一步组织检查确诊是否存在脑疝,医方存在对病情的认识和判断不足,对患者的观察不到位,对病情变化预估不足,未能尽到高度注意的义务,存在过错。

3.据临时医嘱单记载,医方于2017年10月13日02:05分对被鉴定人张某应用氯诺昔康药物,病历资料及医学影像学片均提示2017年10月13日被鉴定人存在脑出血,而该药物对脑出血或疑有脑出血者禁用,医方用药不当,存在过错。

(二)关于因果关系及参与度分析:

患者死亡后虽未行尸体解剖以明确死亡原因,但医患双方对于死因无异议。

医方手术治疗不及时,对病情认识和判断不足,对患者的观察不到位,对病情变化预估不足,很大程度上延误了诊疗,导致脑受压逐渐加重未能得以缓解,病情进一步迅速恶化,同时用药不当,使用禁忌药物,有进一步加重脑出血,脑实质受压的可能,上述因素均与被鉴定人脑干水肿,脑疝形成的死因后果存在因果关系,考虑未进行尸体解剖以明确死因;原发颅脑损伤亦较重;被鉴定人年纪较轻,无其他严重自身疾病记载等因素,判定外伤与医疗过错对其后果起到共同作用。

【鉴定意见】

据现有鉴定资料,XX县人民医院在对被鉴定人张某诊疗过程中存在过错,该过错与被鉴定人张某死亡后果之间存在因果关系(共同作用)。

安徽民正司法鉴定所对颅脑外伤住院期间突发病情变化后抢救无效死亡的医疗过错鉴定案图片
    
安徽民正司法鉴定所对颅脑外伤住院期间突发病情变化后抢救无效死亡的医疗过错鉴定案图片1

图1:2017-10-8,CT片示左侧额颞硬膜下血肿形成,枕部皮下软组织血肿

图2:2017-10-8,CT片示两额叶挫伤出血,左侧为著,左侧额颞硬膜下血肿枕部皮下软组织血肿

安徽民正司法鉴定所对颅脑外伤住院期间突发病情变化后抢救无效死亡的医疗过错鉴定案图片2 安徽民正司法鉴定所对颅脑外伤住院期间突发病情变化后抢救无效死亡的医疗过错鉴定案图片3

图3:2017-10-9,CT片示两额叶挫伤伴血肿形成,左侧额颞顶硬膜下血肿(中线右移近1cm)

图4:2017-10-14 CT片示脑内两侧额叶血肿形成,左侧额颞顶硬膜下血肿(中线右移大于1cm)

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