司法鉴定科学研究院对非法行医过程中猝死的死亡原因鉴定案

案例内容

【案情简介】

据法医病理鉴定协议书：某年某月某日下午，死者杨某因感冒不适到某地私人诊所治疗，给予吊盐水及用了一些药，当晚回工地后感不适加剧，于次日凌晨送某医院治疗无效死亡，现要求做司法鉴定。

据委托方提供情况说明记载：某年某月某日下午14时许，杨某感到头痛、发热，遂至某地的诊所就医。经犯罪嫌疑人蔡某诊断，杨某患感冒。即用0.9%氯化钠（250mL）加了4支头孢拉定（每支0.5g）和2支地塞米松（每支1mL）挂了第一瓶水。又用了0.9%氯化钠（250mL）加了4支VC（每支0.25g）和4支B6（1mL）、3支盐酸林可霉素（2mL）挂了第二瓶盐水。并配了10粒阿莫西林胶囊和20粒穿心莲、10粒布洛芬、10粒吗啉胍。并嘱咐其服用。经杨某工友反映杨某挂完盐水后，精神有所好转，自己还称感觉好些了。2010年6月11日凌晨1时许，杨某满头大汁，出现呕吐，并无力开门，后杨某（被）送（至）嘉定区中心医院救治，经抢救无效后死亡。

本案焦点问题是杨某死亡原因及蔡某的非法行医行为与杨某死亡之间的因果关系存在争议，且本案为重新鉴定。经公安局委托综合分析杨某的死亡原因及非法行医行为与死亡的因果关系。

【鉴定过程】

1、检验方法

按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 149－1996、GA/T 147－1996、GA/T 148－1996，对杨某进行法医学尸体解剖。

2、尸表检验记录

衣着检查：上身穿黑色茄克衫，蓝色衬衣，蓝色羊毛衫，下身着黑色裤子，蓝色棉毛裤。

一般情况：身长171cm，发育正常，营养一般。

尸体现象：尸斑呈暗红色，分布于体表背侧未受压处，指压不褪色。冰冻尸体缓解，四肢见腐败静脉网。

头（面）部：发长10cm，发色黑；右侧眼睑、球结膜淡黄色，左侧眼睑、球结膜淤血，两侧未见出血点。左眼义眼，右侧瞳孔高度混浊；鼻腔、口腔及双侧外耳道未见异常。颜面部皮肤发绀，上、下唇粘膜发绀伴轻度皮革样化。

颈（项）部：未见皮肤损伤痕迹。

躯干部：胸骨正中见10cm×2cm条形表皮剥脱。

四肢：右侧食指末节陈旧性缺失，右内踝见5cm×3cm皮肤暗红色变。左肘窝见4cm×4cm皮肤青紫，伴针眼，左环指中节背侧见0.2cm×0.2cm表皮剥脱，左内踝见10cm×5cm皮肤暗红色变；双手指甲床及双手掌皮肤重度发绀，双足趾甲床中度发绀。

肛门及外生殖器：未见异常。

3、尸体解剖记录

（1）头部：头皮未见损伤，左、右颞肌未见出血。常规开颅，颅骨未见骨折；硬脑膜外、硬脑膜下未见出血。

脑：全脑重1386g。蛛网膜下腔未见出血，脑表面血管淤血，脑回增宽，脑沟变浅，大脑表面、切面未见挫伤。脑底血管未见异常，小脑及脑干未见异常。

（2）颈部：颈部诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉部粘膜轻度淤血，未见水肿。

（3）胸腹部：取直线术式暴露此二腔。腹壁皮下脂肪厚1cm，左侧横膈顶位于第6肋，右侧横膈顶位于第5肋，肝下缘位于右锁骨中线下1cm，剑突下6cm。胸腹壁皮下组织及肌肉未见出血及损伤；两侧胸腔未见异常积液，胸骨及两侧肋骨未见骨折；大网膜未见异常，腹腔见少量淡红色液体。主要器官检验如下：

心：重370g。心包腔内未见异常积液；心内、外膜光滑，心腔内充盈暗红色流动状血液；左、右心腔稍扩张，心肌呈暗红色，质地中等。左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm；心脏各瓣膜未见异常，各瓣膜周径测量如下：二尖瓣9cm，三尖瓣14cm，主动脉瓣7.5cm，肺动脉瓣8.6cm。左冠状动脉粥样硬化，左前降支中上段管腔狭窄达Ⅲ级，右冠状动脉未见异常。

肺：左肺重329g，右肺重430g。两肺表面光滑，切面淤血状，局部气肿样改变，气管、支气管腔内未见异常液体。

肝：重1403g，大小21cm×15cm×8.5cm。包膜光滑，呈暗红色，质地中等，切面呈暗红色，左叶见0.5cm×0.5cm血管瘤。

脾：重174g，大小12.5cm×8cm×3cm。包膜光滑，呈暗红色，质地中等，切面呈暗红色。

肾：左肾重183g，大小11cm×6cm×3.5cm；右肾重159g，大小10.5cm×7cm×3cm。两肾包膜易剥离，表面光滑，切面暗红色，皮、髓质境界清，左侧皮质厚为0.5cm，右侧皮质厚为0.6cm，两肾肾盂未见异常。

胰：重151g，大小为22cm×6cm×1.5cm。被膜光滑，暗红色，包膜下未见出血，切面呈暗红色，呈淤血状，周围脂肪组织未见异常。

胃：胃内容物约400mL，为白色糊状物，胃粘膜光滑，未见异常。

肾上腺：双侧共重15g。未见异常病理改变。

睾丸：表面及切面未见损伤征象。

4、组织病理检查

脑：蛛网膜下腔未见出血，神经元内尼氏小体不清，神经元、血管周围间隙增宽，脑实质小血管淤血；局部脑组织见淀粉样小体；未见脑挫伤、出血。

心：心内、外膜光滑，未见增厚；局部心外膜下见少量脂肪浸润，局部心内膜下心肌间质片状出血；局部心肌细胞变性、坏死，断裂及嗜伊红染色增强，坏死区见结缔组织增生及淋巴细胞聚集，部分心肌纤维波浪样改变；心肌间质疏松、水肿；左冠状动管壁见多量脂质、泡沫细胞及胆固醇结晶沉积。

肺：局部肺膜略增厚，部分肺泡腔内见嗜伊红染色水肿液，间质毛细血管高度淤血，部分细支气管周围见灶性淋巴细胞浸润。

肝：包膜未见增厚，肝血窦扩张、淤血，部分汇管区见散在淋巴细胞浸润。

脾：包膜未见增厚，红髓淤血，部分中央动脉玻璃样变。

肾：肾小球及肾小管自溶改变，间质淤血。

胰腺：呈自溶改变，实质、间质见散在大量红细胞及少量粒细胞。

肾上腺：间质淤血，球状带脱脂变，余未见异常。

胃：粘膜轻度自溶改变，未见异常。

肠：粘膜自溶，粘膜下淋巴组织增生。

喉头：粘膜层疏松，见少量淋巴细胞浸润。

提取死者心血及胃内容物送本鉴定中心毒物化学鉴定室检验，结果如下：所送血液和胃内容物中均未检出常见药物、杀虫剂及毒鼠强成分。

【分析说明】

尸体检验发现：杨某左冠状动脉粥样硬化，左前降支中上段管腔狭窄达Ⅲ级。显微镜下见：局部心内膜下心肌间质出血，局部心肌变性、坏死，断裂及嗜伊红染色增强，坏死区见结缔组织增生及淋巴细胞聚集，部分心肌纤维波浪样改变，心肌间质疏松、水肿。上述改变具有冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作的法医病理学特征。另检见肺淤血、水肿，多器官淤血，符合急性心力衰竭的一般病理学改变。未检见其它致死性疾病，亦未检见机械性损伤、机械性窒息的法医病理学改变，毒物检验未检出常见药物、杀虫剂及毒鼠强成分。

据委托方提供情况说明记载：杨某挂的第二瓶盐水用药为：0.9%氯化钠（250mL）加了4支VC（每支0.25g）和4支B6（每支1mL）、3支盐酸林可霉素（每支2mL）。上述所用药物中，商品盐酸林可霉素规格为2mL（0.6g）/支。盐酸林可霉素的临床药物使用剂量为：成人静注0.6g/次，溶于100mL-200mL液体内，滴注时间为1-2小时。盐酸林可霉素过量快速使用可引起血压下降、心电图变化等。本例中杨某使用的剂量超过了正常剂量，对其心脏功能可产生一定影响。

综上所述：杨某符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致急性心力衰竭死亡，静脉过量滴注盐酸林可霉素可构成其辅助死因。