吉林三源司法鉴定所对胸椎损伤伤残等级的法医临床鉴定案

吉林三源司法鉴定所对胸椎损伤伤残等级的法医临床鉴定案缩略图

吉林三源司法鉴定所对胸椎损伤伤残等级的法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

2018年8月10日被鉴定人翟某(男、52岁)因交通肇事致伤头、胸部及左下肢。为明确翟某头、胸部及左下肢损伤进行伤残等级评定。

【鉴定过程】

(一)病历摘要

2018年8月10日至2018年11月26日住院病历记载:翟某,因车祸致伤头、胸部及左下肢,伤后有意识障碍史,醒后自觉头晕头痛,胸背部疼痛,左侧小腿疼痛,活动受限,无抽搐、尿便失禁,恶心,无呕吐,咳嗽,自觉眼花,无视物旋转,于2018年8月10日入院。入院查体:生命体征平稳,急性病容,表情痛苦,自动体位,神清语明,查体合作,嗜睡状态,定向力、理解力及记忆力均差,双侧瞳孔正常大小、等大同圆,对光反射灵敏,四肢肌力、肌张力正常,双侧膝腱反射存在,双侧巴基征阴性,项强三横指,头颅左侧颞部肿胀,触痛阳性,面部有挫伤灶,胸部见青紫瘀斑,触痛阳性,胸部挤压试验阳性,胸椎T5-12棘突及椎旁区压痛阳性,腰部及臀部骶尾处见皮肤挫伤,触痛阳性,活动受限,双侧髋部疼痛,活动受限,骨盆分离试验阳性,左肩部有皮肤裂伤,出血活跃,长约3厘米,未探及骨折,右腕部肿胀,活动受限,左侧小腿见皮肤挫伤灶,触痛阳性,活动受限。

头部CT示:左侧颞部见少量硬膜外血肿,环池周围见高密度影,考虑蛛网膜下腔出血,中线结构居中;2018年8月13日胸椎MRI(XXXX)示:L3/L4、L4/L5间盘膨出,T4、T5、T6椎体骨挫伤可能,T5椎体压缩性骨折;2018年9月1日肋骨CT三维重建(XXXX)示:右侧第6、7、8、9肋骨多发骨折;2018年9月10日胸椎MRI(XXXX)示:胸4、5椎体压缩性骨折,伴骨髓轻度水肿。

诊疗经过:给予营养神经,止血,脱水降颅压,活血化瘀,左小腿皮下积液抽吸及加压包扎,对症治疗108天。

出院诊断:创伤性脑出血,硬膜外血肿,创伤性蛛网膜下腔出血,头皮血肿,T5椎体压缩骨折、T456椎体骨挫伤,右侧第6-9肋骨骨折,全身多处挫伤,左小腿闭合性皮肤剥脱伤,双侧踝关节损伤。

(二)法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)、《法医临床影像学检验实施规范》(SF/ZJD0103006-2014)及2017年1月1日施行《人体损伤致残程度分级》。

2.体格检查

2018年12月12日及2018年12月19日对翟某进行体格检查:被鉴定人步入检查室,神清语明,理解力、定向力正常,双侧瞳孔等大同圆,正常大小,对光反射灵敏,余颅神经征阴性,双巴氏征阴性,无共济失调症,胸廓对称,无畸形,两侧胸廓呼吸动度对称,触觉语颤均等,叩诊清音,听诊双肺呼吸音清晰,腰背部活动轻度受限,四肢肌力Ⅴ级、肌张力正常。

阅片所见

2018年8月10日白山市某医院头部CT(XXXXX)示:左侧颞部骨板下条状高密度影,小脑幕中线高密度影;

2018年8月13日白山市某医院胸椎MRI(XXXX)示:T4、5、6椎体内异常信号,T5椎体上缘变扁,FLAIR序列T4、5、6椎体混杂高信号,T4、5椎体压缩性骨折,T6骨挫伤;

2018年9月1日白山市某医院肋骨CT三维重建(XXXXXX)示:右侧第6-9肋骨骨折,对位良好;

2018年9月10日白山市某医院胸椎MRI(XXXX)示:T4、5椎体压缩性骨折;

2018年12月10日白山市某医院头部CT(XXXXXX)示:左颞窝内片状低密度影(脑脊液高密度影)。

依据病史及影像资料,结合本所鉴定人检查所见诊断胸4、5椎体压缩性骨折,T6骨挫伤,创伤性脑出血,硬膜外血肿,创伤性蛛网膜下腔出血,右侧多发肋骨骨折成立。

【分析说明】

根据现有鉴定材料,结合鉴定人检验所见,综合分析认为:

被鉴定人翟某因交通肇事致伤头、面、胸背部及左下肢,于2018年8月10日入院,给予系统治疗108天出院。

致胸4、5椎体压缩性骨折,依据2017年1月1日施行《人体损伤致残程度分级》5.9.6.2)之规定,伤残程度已构成标准中的玖级伤残

致右侧多发性肋骨骨折,现查体胸部未见异常,阅2018年9月1日肋骨CT三维重建示:右侧第6-9肋骨骨折(共计4处),对位良好,依据2017年1月1日施行《人体损伤致残程度分级》之规定,伤残程度均不构成标准中的伤残等级。

致头部损伤,伤后有意识障碍史,头晕、头痛,查体:呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大正常大小,对光反射灵敏,四肢肌力肌张力正常,头部CT(XXXXX)示:左侧颞部少量硬膜外血肿,环池小脑幕高密度影,临床诊断:创伤性脑出血,硬膜外血肿,创伤性蛛网膜下腔出血,头皮血肿,给予系统治疗。目前查体:神清语明,颅神经征阴性,四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射适中,双巴氏征阴性,复查头部CT(XXXXX)示:左颞窝片状低密度影(脑脊液密度),诊断:硬膜外血肿吸收后,蛛网膜下腔出血,蛛网膜囊肿,愈合良好,依据2017年1月1日施行《人体损伤致残程度分级》之规定,伤残程度均不构成标准中的伤残等级。

【鉴定意见】

被鉴定人翟某因交通肇事致胸椎压缩性骨折,伤残程度已构成标准中的玖级伤残。

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