福建正中司法鉴定所对患者非典型性心肌梗死死因进行法医病理鉴定案例

福建正中司法鉴定所对患者非典型性心肌梗死死因进行法医病理鉴定案例缩略图

福建正中司法鉴定所对患者非典型性心肌梗死死因进行法医病理鉴定案例

案例内容
【案情简介】

死者吴某某于2018年8月9日上午8时许因全身发冷、腹泻至练某某的诊所就诊,自诉于前一日(即8月8日)口服药物治疗无明显好转,遂要求输液治疗。后吴某某在输注“250毫升葡萄糖液加林可霉素”约30分钟后出现呼吸急促、口吐白沫,后经抢救无效死亡。为查明练某某非法行医一案有关事实情况,福州市闽侯县公安局委托福建正中司法鉴定所对吴某某的死亡原因进行法医病理鉴定。

【鉴定过程】

检验方法:

根据《法医学尸表检验》(GA/T149-1996)、《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T168-1997)及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA/T148-1996)之规定,对死者吴某某进行法医学尸体检验。

尸表检验:

死者发育正常,营养中等,尸长约162cm,发长约2cm,色黑,型自然。冰冻缓解尸体,尸斑呈暗红色,主要分布于躯体背侧未受压处,指压不褪色,尸僵形成,四肢各大关节僵硬。头面部未检见明显机械性损伤征象,双眼睑皮肤干燥,球睑结膜苍白,角膜轻度混浊,双侧瞳孔圆,直径约6mm,口腔、鼻腔及双外耳道均未检见血性液体及异常分泌物。颈部及躯干部未检见明显机械性损伤征象。右前臂下段桡侧缘检见约3cm×1.5cm范围表皮擦伤脱痂痕,右大腿中段外侧缘检见约3cm×2.5cm范围表皮擦伤脱痂痕,右小腿中段外侧缘检见3.5cm×0.5cm范围表皮擦伤脱痂痕,均存在生活反应。右手背部检见一处输液针眼,双手十指末梢、甲床稍紫绀;余四肢体表未检见明显机械性损伤征象,四肢长骨未检见明显骨折征象。会阴部、肛门及外生殖器未检见明显损伤征象。

尸体解剖:

头部:头皮下及双侧颞肌未见明显出血,颅骨未检见骨折线。常规开颅,硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔及脑实质均未检见明显出血灶,小脑扁桃体未检见压迹。全脑重1357g,颅底未见明显骨折征。

颈项部:喉头未见水肿。舌骨、甲状软骨、环状软骨等未检见骨折。气管、支气管内未检见异物及血性分泌物。颈部未及明显异常活动,颈前部肌群未检见明显出血,颈部各椎体未扪及明显骨折征。

胸腹背部:取直线术式暴露胸、腹腔,胸、腹腔内未检见明显积血。心包内未检见明显血性液体,心包腔未检见明显损伤。心脏重约430g,表面未见破裂及出血灶,左心室壁厚1.2cm,右心室壁厚0.3cm,二尖瓣膜周径8.5cm,三尖瓣膜周径10cm,主动脉瓣膜周径7cm,肺动脉瓣膜周径6cm,各瓣膜未见增厚、粘连,冠状动脉左前降支见Ⅳ级粥样斑块,管腔中度狭窄,余各主干通畅。

左肺重684g,右肺重793g,双肺表面光滑,质地较软,浆膜呈暗褐色。

肝大小约27cm×17cm×6cm,重1345g,表面光滑未见明显出血灶,质地软,未见结节样改变。胆囊充盈,呈墨绿色。

脾大小11cm×5cm×1.5cm,重150g,包膜光滑未见破裂,呈暗紫色,质地软。

左肾大小11cm×6cm×3cm,重180g,右肾大小10cm×5cm×3cm,重159g,双肾包膜光滑,质地软。

胰大小15cm×4cm×1cm,重85g,包膜光滑,色灰白,质地软。

胃内未检见食糜等内容物,胃粘膜未见糜烂、溃疡等病变,浆膜光滑,未检见出血点,未闻及大蒜样异味。空肠、回肠、乙状结肠等肠管未检见损伤,包膜光滑。

提取血液30ml、尿液8ml备毒化、DNA检验,提取部分肠壁备毒化检验,提取重要脏器做病理检验。

4.病理检验记录:

检器官:脑、心、肺、肝、脾、肾、胰、部分肠管。

(1)脑:重1312克。脑组织固定不良,脑实质腐败,小脑及脑干部分腐败液化,脑顶部硬脑膜与脑组织局部粘连。脑组织表面灰黑色。常规切开大脑、小脑,脑组织切面可见散在的腐败空泡,白质质软易碎。镜下蛛网膜完整,蛛网膜下腔血管及脑内血管扩张淤血,局部血管周围可见少量漏出性出血。部分神经细胞及脑内血管周围间隙增宽。神经元核仁不清,胞体缩小,胞核固缩。胶质细胞略增多,可见卫星现象及噬神经现象。小脑浦氏细胞减少,尼氏体消失,部分浦氏细胞核消失。

(2)心:重430克,体积增大。表面未见挫伤出血,各腔室及瓣膜检查未见异常。左室壁、右室壁、室间隔厚度分别为1.2厘米、0.3厘米、1.3厘米。镜下心肌间质静脉扩张淤血。心肌纤维横纹不清,散在心肌纤维内空泡样改变。心肌纤维排列疏松,局部心肌纤维增粗,嗜伊红染色增强。散在心肌纤维断裂,部分心肌组织呈自溶改变。左冠状动脉前降支内膜下偏心性粥样硬化斑块样改变,管腔狭窄Ⅳ级。斑块内可见针状空隙和泡沫细胞及少量淋巴细胞和再生的毛细血管。心肌纤维局部可见灶状陈旧性梗死,心肌纤维萎缩,被纤维组织包裹。

(3)肺:左肺重684克,右肺重793克。双肺表面光滑,表面及切面灰黑色。镜下肺间质血管及肺泡壁毛细血管扩张淤血。散在肺泡腔内淡粉色均质蛋白水肿液。支气管粘膜上皮细胞及肺泡上皮细胞脱落,部分小支气管周围间质内炭末沉积,局灶肺段可见尘细胞。

(4)肝:部分肝组织。肝脏表面及切面未见明显异常。镜下肝窦空虚,狄氏腔增宽。局部肝细胞内可见脂肪空泡。

(5)脾:重182克,11×9×4厘米。镜下脾小结结构清,白髓解离,细胞数减少,部分细胞成分溶解。脾窦扩张淤血,部分脾中央小动脉呈洋葱皮样改变。

(6)肾:一侧肾重163克,另一侧肾重190克,肾皮质厚0.6 厘米。包膜易剥离,表面光滑,切面未见未见出血及占位性改变。镜下肾间质血管及肾小球毛细血管扩张淤血,肾小管上皮自溶明显。散在肾小球玻璃样变性。

(7)胰腺:部分胰腺组织,镜下腺泡结构不清,呈广泛自溶改变。

(8)肠管:小肠及结肠组织各一小段。表面呈灰黑色,黏膜面及浆膜面光滑,未见出血改变。镜下小肠绒毛脱落,小肠及结肠黏膜面肠腺细胞自溶。小肠及结肠组织黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜未见出血及炎细胞浸润。

检验结果:①冠状动脉粥样硬化(左前降支管腔狭窄Ⅳ级),心脏肥大;②多器官淤血水肿(脑、心、肺、肾、脾);③肝细胞脂肪变性;④多器官自溶改变(脑、心、脾、肾、胰腺、肠管)。

5.乙醇含量检验结果:根据闽正中司鉴所[2018]醇鉴字第106号司法鉴定意见书记载:鉴定意见:所送检的吴某某血样中未检出乙醇成分。

6.毒物定性检验结果:根据闽正中司鉴所[2018]毒鉴字第239号司法鉴定意见书记载:鉴定意见:所送检的吴某某血样中未检测出甲基苯丙胺、氯胺酮、MDMA、麻黄碱、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、乐果、敌敌畏、对硫磷、甲基对硫磷等成分。

【分析说明】

1.根据法医学尸表检验及尸体解剖,于死者吴某某右前臂下段桡侧、右大腿中段外侧及右小腿中段外侧分别检见小面积斑片状表皮擦伤脱痂痕,存在生活反应,属于生前伤,余体表未检见明显机械性损伤征象。上述损伤程度轻微,不足以直接导致死亡,故可排除吴某某因各种暴力原因造成的机械性损伤导致死亡的可能性。

2.经法医毒物分析结果显示,送检的死者血液、胃内容物中均未检出乙醇、甲基苯丙胺、氯胺酮、乐果、马拉硫磷、敌敌畏、甲基对硫磷、对硫磷、苯丙胺、安定、苯巴比妥、阿普唑仑、吗啡、亚甲基双氧甲基苯丙胺、麻黄碱等成份,排除吴某某因上述毒物中毒导致死亡的可能。

3.经法医学尸体解剖及病理学检验,死者吴某某喉头无水肿,体表及各主要器官均无明显过敏性反应征象,故可排除其因输注抗生素产生过敏反应,从而导致过敏性休克死亡的可能性。

4.经法医病理学检验,死者吴某某心脏体积增大,重约430g,冠状动脉左前降支内膜下偏心性粥样硬化斑块形成,管腔狭窄Ⅳ级(达75%以上),斑块内可见针状空隙和泡沫细胞及少量淋巴细胞和再生的毛细血管,伴有散在心肌纤维断裂、局部灶状陈旧性梗死,符合生前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理表现,且提示既往有心肌梗死病史。

5.心肌梗死在临床上可因梗死部位不同,而产生相应部位的疼痛区,由于心脏下壁贴近膈肌,故当急性下壁心肌梗死发作时,膈神经及迷走神经易受到刺激而产生一定程度胃肠道症状,如上腹痛、恶心、呕吐等,易被误诊为急腹症或急性胃肠炎。本案中吴某某因“全身发冷、腹泻”口服药物无明显好转就诊,临床症状上符合下壁心肌梗死的表现;法医病理学检验见吴某某心脏体积增大,冠脉左前降支粥样斑块形成,伴管腔狭窄Ⅳ级(达75%以上),表明其患有严重的冠心病,存在发生急性心肌梗死的病理基础;且病理学检验亦见吴某某有陈旧性心肌梗死病灶,表明其既往已因严重的冠心病而出现过心肌梗死。

冠状动脉是供给心脏血液的重要血管,其中左前降支是其三大主支之一。吴某某冠状动脉左前降支粥样斑块形成,管腔严重狭窄达Ⅳ级(狭窄75%以上),当不稳定的粥样斑块因破裂、脱落或其他因素导致冠状动脉血供急剧减少时,可引发急性心肌梗死从而造成循环功能衰竭,当循环功能衰竭持续进展超过心脏的负荷能力后,最终可致死亡。

6.综上述分析,认定死者吴某某符合因严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病引发急性循环功能衰竭导致死亡。

【鉴定意见】

死者吴某某符合因严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病引发急性循环功能衰竭导致死亡。

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