广东华能法医临床司法鉴定所对唐某高空坠落的伤残鉴定案

广东华能法医临床司法鉴定所对唐某高空坠落的伤残鉴定案缩略图

广东华能法医临床司法鉴定所对唐某高空坠落的伤残鉴定案

案例内容
【案情简介】

摘自送鉴材料:2017年7月15日中午12时30分左右,唐某工作时从高处坠下受伤。

【鉴定过程】

一、病历摘要

中心医院入院记录、出院记录、手术记录单、疾病证明书(住院时间:2017年7月15日至2017年8月21日)记载:

主诉:高处坠落致腰背部、左肘、右踝疼痛,双下肢麻木乏力7小时。专科检查:车床入院,胸腰背部叩痛、活动明显受限,椎旁组织未见明显肿胀,左上肢、右下肢予石膏托外固定,腹股沟以下浅感觉减退,左手指肌力4级,双下肢肌力0级,肌张力减退,腹部反射正常,提睾反射未引出。巴氏征、霍夫曼征(-)。辅助检查:外院胸部CT、我院头、全腹CT示:1.左侧第8后肋骨、胸8及12椎体、腰3椎体及左侧椎弓、腰5椎体左侧横突、骶1椎体左侧骶骨岬及骶3椎体右侧骶骨岬、左侧耻骨下支多发骨折(以腰3椎体压缩性骨折较为明显)2.双肺下叶改变,考虑湿肺所致;伴双侧胸腔少量出血可能。3.头颅CT平扫未见明显异常。住院经过:入院后于7月19日行后路腰2双侧开窗、腰3骨折复位、腰2-4椎弓根钉内固定术,又于7月31日行右胫骨远端骨折,左尺骨鹰嘴,左桡骨小头骨折复位内固定术等治疗。出院诊断:高处坠落伤:1、胸腰椎骨折;2、左桡骨小头骨折;3、左尺骨鹰嘴骨折,左尺骨冠突骨折;4、右胫骨远端pliong骨折,内踝骨折;5、骨盆骨折。

2、2017年8月21日至2017年12月27日卫生服务中心出院记录记载:

入院情况:患者因“外伤后双下肢乏力37天”而收入院。检查:BP117/79mmHg,神志清,体查合作。平车床入院。左肘关节周围压痛、屈伸活动不同程度受限。胸腰部肌肉紧张、局部压痛,腰部活动受限。双髋关节周围压痛。双下肢肌肉稍萎缩。右踝部稍肿胀、压痛,皮温稍高。双足背动脉搏动可触及。双下肢多关节活动受限。左下肢近端肌力Ⅲ-、远端肌力Ⅱ;右下肢肌力Ⅱ-;余肢体肌力、肌张力正常,双下肢皮肤感觉麻木。以双膝以下明显,右较左侧麻木;双足皮肤定位觉稍减退。双下肢膝腱反射、双踝腱反射减弱,未引出病理性神经反射。住院经过:入院后于9月16日行右足跟压力性褥疮换药理处理。经系统康复治疗,双下肢运动逐渐有力,于10月19日外院摄片示:胸8、12椎体压缩骨折复查,现胸8、12椎体呈楔形变,胸椎稍侧弯。腰3椎体压缩骨折术后复查,现腰3椎体变扁,腰2、腰3、腰4椎体见后路椎弓根钉内固定,呈术后状态;腰椎稍侧弯。左耻骨下支稍欠连续,双髋关节关系正常。右胫骨远端骨折术后复查,现骨折端对位对线好,部分骨折线致密模糊,见内固定,呈术后状态。右胫骨中段内侧旁软组织见小片状高密度阳性异物残留。左桡尺骨近端骨折术后复查,现骨折端对位对线好,骨折线致密模糊,见内固定,呈术后状态。右膝关节MR:1、右膝关节腔少量积液;2、右侧腓骨头及胫骨外侧平台骨髓水肿。复查X线术后内固定无异常,部分有骨痂生长,适当训练坐、站立位,加强关节功能康复训练,10月下旬逐渐可站立、扶助行器缓慢步行。约11月份始可独自缓慢步行,行走欠平稳,加强平衡功能训练,行走逐渐较前便利、可独自上下楼梯。尿胀感时,排尿用大力时可溢出少许尿液,用大力可解大便,大便较干洁,2017年11月28日治疗前行B超:慢性尿潴留,残余尿量明显增加(排尿前查:膀胱最大深度约88mm,排尿后复查:膀胱最大深度为73mm,内透声可);双肾、输尿管、前列腺未见明显异常。治疗后复查B超:慢性尿潴留,残余尿量与之前对比有所减少(膀胱欠充盈,最大深度约64mm,排尿后复查:膀胱最大深度为50mm,内透声欠佳)双肾、输尿管、前列腺未见明显异常。患者排尿功能差,慢性尿潴留,考虑与患者外伤后腰椎骨折神经损伤有关,长期慢性尿潴留,仍需用导尿管导尿以排空膀胱残余尿液,避免慢性尿潴留引起上行感染,2017年12月15日江门市中心医院复查腰椎+右胫腓骨+骨盆+左侧肘关节DR提示腰椎退变术后现状;腰3椎体变扁,金属内固定物位置正常;右胫骨骨折内固定术后改变;骨盆骨及髋关节未见异常;左尺桡骨上段骨折内固定术后改变。201年12月26日行B超:慢性尿潴留;双肾、输尿管、前列腺未见明显异常(膀胱欠充盈,最大深度约61mm,壁稍厚,内未见明显团状强回声。示排尿后复查:无尿液排出,膀胱最大容量61mm,内透声欠佳)。目前患者病情改善,要求出院,经上级医师同意,予办理。出院诊断:腰椎骨折、胸椎骨折、腰椎内固定术后,右胫骨远端骨折、左尺骨鹰嘴、左侧桡骨骨折复位内固定术后,骨盆骨折,尿潴留。

二、体格检查

被鉴定人跛行入检查室,神志清楚,对答切题,检查合作。自诉:有尿不尽感,每天排尿后,需自行用导尿管导尿。胸廓外观无畸形,呼吸平稳。腰背部中份遗留纵行条状瘢痕,脊柱生理弯曲存在,腰部活动功能基本正常。左部部遗留多处条状皮肤瘢痕。双侧肘关节活动度测量:屈曲(左126°、右138°),伸展(左-29°、右0°),旋前、旋后功能完全丧失。双手五指活动功能正常。右小腿下段胫前遗留纵行条状皮肤瘢痕。右侧踝关节活动功能稍受限。余双侧肢体关节活动功能正常。双足五趾活动功能正常。四肢肌力、肌张力正常。神经生理反射存在,病理反射未引出。

三、阅片所见

人民医院2017年7月15日CT片2张示:第3腰椎粉碎性骨折,骨折线累及前中后柱,可见多个游离碎骨,部分碎骨后移压迫相应椎管;第3腰椎左侧椎弓骨折,骨折断端对位对线可;第5腰椎左侧横突骨折,见一低密度透亮骨折线影;骶1椎体左侧骶骨岬及骶3椎体左侧骶骨岬骨折,各见一低密度透亮骨折线影;左耻骨下支骨折,见一低密度透亮骨折线影,骨折断端对位对线可。

人民医院2017年7月15日X线片2张示:左尺骨鹰嘴骨折,见一游离碎骨块;左桡骨小头骨折,骨质连续性中断;右胫骨下段粉碎性骨折,可见多条低密度透亮骨折线影,骨折线累及踝关节面,骨折断端对位对线尚可。

中心医院2017年7月18日CT片1张示:第3腰椎椎体新鲜粉碎性骨折,椎体压缩程度达临近椎体高度1/2以上,碎骨后移压迫临近相应椎管。

中心医院2017年12月15日X线片4张示:左尺骨鹰嘴骨折钢板螺钉克氏针内固定术后改变,骨折断端对位对线可;左桡骨小头骨折螺钉内固定术后改变;第2、3、4腰椎钉棒系统内固定术后改变,第3腰椎粉碎性压缩性骨折较前无明显变化,椎体压缩程度达临近椎体高度1/2以上;骶1椎体左侧骶骨岬及骶3椎体左侧骶骨岬骨折断端对位对线可;左耻骨下支骨折,骨折线模糊不清,骨折断端对位对线可;右胫骨远端骨折钢板螺钉内固定术后改变,骨折断端对位对线可,骨折线模糊不清。

【分析说明】

根据现有鉴定材料,包括病史及影像学资料等,结合本院鉴定人检验所见,综合分析认为:

被鉴定人唐某因高坠受伤,致左尺骨鹰嘴骨折、左侧桡骨骨折、第3腰椎粉碎性压缩性骨折、第3腰椎左侧椎弓骨折、第5腰椎左侧横突骨折、骶1椎体左侧骶骨岬及骶3椎体左侧骶骨岬骨折、右胫骨远端粉碎性骨折等。临床先后予行腰2双侧开窗、腰3骨折复位、腰2-4椎弓根钉内固定术及右胫骨远端骨折、左尺骨鹰嘴、左桡骨小头骨折复位内固定术等治疗。目前遗留左肘关节活动功能障碍等情况,上述损伤符合机械性损伤的特征,与本次高坠存在直接因果关系,现临床体征已稳定,符合伤残评定时机。目前检见左肘关节活动功能障碍。根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准,对照第5.7.2.18)“肩、肘关节之一损伤后遗留关节重度功能障碍”及附录A.2.5.2关节功能重度障碍“关节僵直于功能位,或残留关节活动范围约占正常的三分之一,较难完成原有劳动并对日常生活有明显影响”之规定,评定被鉴定人唐某其损伤构成七级伤残。

被鉴定人唐某因外伤致第3腰椎粉碎性压缩性骨折,经阅片所见行腰2-4椎弓根钉内固定术后,根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准第5.8.1.14)“3个及以上节段脊柱内固定术”之规定,评定被鉴定人唐某其损伤构成八级伤残。

被鉴定人唐某因外伤致右胫骨远端粉碎性骨折,经阅片所见行右胫骨远端骨折复位内固定术后,根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准第5.9.2.23)“四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后”之规定,评定被鉴定人唐某其损伤构成九级伤残。

被鉴定人唐某因外伤致第5腰椎左侧横突骨折,根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准第5.10.2.12)“身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍”之规定,评定被鉴定人唐某其损伤构成十级伤残。

根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定
职工工伤与职业病致残等级》标准总则4.2晋级原则“对于同一器官或系统多处损伤,或一个以上器官不同部位同时受到损伤者,应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同,以重者定级;如果两项及以上等级相同,最多晋升一级”之规定,综合评定被鉴定人唐某的损伤构成七级伤残。

【鉴定意见】

被鉴定人唐某的损伤构成七级伤残。

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