司法鉴定中心对高处坠物砸伤受害人死亡原因进行法医病理鉴定案

司法鉴定中心对高处坠物砸伤受害人死亡原因进行法医病理鉴定案缩略图

司法鉴定中心对高处坠物砸伤受害人死亡原因进行法医病理鉴定案

案例内容
【案情简介】

2017年3月29日付某骑行中,不慎被高处坠落物砸中。致使头部受伤,昏迷,呼之不应,入西南医科大学附属医院。经诊断:1.左侧额叶脑挫裂伤;2.左侧额、颞、顶部硬膜下血肿;3.颅底骨折;4.右侧枕骨骨折;5.双侧部分肋骨骨折;6.双侧创伤性湿肺;7.Ⅰ型呼吸衰竭;8.电解质紊乱。后多次住院治疗,于2018年2月19日在家中死亡。后法院委托进行尸体解剖、死因鉴定、伤病关系鉴定。

资料摘要:

一、据某某人民法院《司法鉴定委托书》、某某人民医院出院证明书(住院号:17008XXX)资料记载:2017年3月29日付某因骑车时不慎被高处坠落物砸中致头部受伤,昏迷,呼之不应,就诊于某某人民医院。

入院时间:2017年3月29日11时54分,CT提示:1.左侧额叶脑挫裂伤;2.左侧额、颞、顶部硬膜下血肿,脑疝形成可能,建议随访复查;3.右侧枕骨骨折,右枕部头皮肿胀;4.双侧部分肋骨骨折,双侧创伤性湿肺?5.颈椎未见明显异常;6.肝右叶斑点状钙化;余腹部未见明显异常。入院后完善相关辅助检查,入院后积极予以ICU护理常规、重症监护、病危、持续心电监护、持续氧饱和度监测、持续吸氧、保留胃管、尿管、营养神经、抑酸护胃、抗感染、祛痰、止血、脱水降低颅内压及对症治疗等处理。家属要求转入上级医院继续治疗。于2017年3月29日14时10分转院(出院),转xx医科大学附属医院继续治疗。出院情况:患者昏迷状,呼之不应,双瞳孔等圆等大,直径约0.6cm,对光反射消失,口腔鼻孔内血性液体流出,胸廓挤压试验可疑阳性,双肺呼吸音粗,中量粗湿罗音。腹部、骨盆、四肢未见明显外伤性畸形。

出院诊断为:1.左侧额叶脑挫裂伤;2.左侧额、颞、顶部硬膜下血肿;3.颅底骨折;4.右侧枕骨骨折;5.双侧部分肋骨骨折;6.双侧创伤性湿肺;7.Ⅰ型呼吸衰竭;8.电解质紊乱。

二、据某某医科大学附属医院住院病历(住院号:XXXX、XXXX)资料记载:付某以“重物砸伤意识障碍8+小时”入院,8+小时前患者因骑车时不慎被高处坠落重物砸伤致头部受伤,当即昏迷,呼之不应,刺痛无反应,就诊于当地医院,于2017年3月29日16时52分转入xx医科大学附属医院治疗。入院情况:入院时患者呈深昏迷状,尿管通畅在位,气管插管辅助呼吸中。入院诊断:重型闭合性颅脑损伤:1.左侧额颞顶部脑挫裂伤;2.大脑廉下疝;3.急性硬膜下血肿;4.颅底骨折;5.创伤性湿肺。入院后完善相关检查,积极术前准备,2017年3月29日在急诊全麻下行“开颅探查+去骨瓣内外减压术”,3月30日行“气管切开术”,术毕安返病房,予以抗感染、预防癫痫、营养神经、促醒等对症支持治疗,动态头颅CT密切观察患者颅内情况。2017年6月12日行“脑室腹腔分流术”,术毕安返病房,一般情况尚可,生命体征相对稳定,因家属中途扎帐结算医保,2017年6月20日出院。

出院诊断:重型闭合性颅脑损伤:1.左侧额颞顶部脑挫裂伤;2.大脑廉下疝;3.急性硬膜下血肿;4.颅底骨折;5.创伤性湿肺。

三、2017年6月20日再次于某某医科大学附属医院治疗。

入院情况:因脑外伤术后2+月入院。仍存在语言不清、错乱,命名性失语,饮水偶有呛咳,平衡功能障碍。查体:患者神志清,不能言语,双侧鼻唇沟对称,四肢活动障碍,心肺腹(-),头部可见约20cm手术后切口,恢复可,左侧颅骨缺损,头皮凹陷,病理征(-),脑膜刺激征(-)。入院诊断:1.重型闭合颅脑损伤:(1)脑挫裂伤;(2)左侧额颞顶部硬膜下血肿;(3)大脑镰下疝;(4)颅骨骨折;(5)颅内积气创伤性湿肺;2.颅脑损伤术后;3.双肺创伤性湿肺。入院后完善相关辅助检查,予以营养神经、扩血管、补液、高压氧、调颅压等对症治疗后病情好转,在给予鼠神经生长因子及胞磷胆碱钠片营养神经;联合运动训练、针灸、手功能、语言等综合康复治疗,于2017年7月28日出院。出院诊断:1.重型闭合性颅脑损伤:(1)脑挫裂伤;(2)左侧额颞顶部硬膜下血肿;(3)大脑镰下疝;(4)颅骨骨折;(5)颅内积气创伤性湿肺;2.颅脑损伤术后;3.双肺创伤性湿肺。出院医嘱:继续住院康复治疗。出院情况:患者神清,左侧瞳孔直径约3.5cm对光反射消失。四肢可完成部分主动活动,双上肢可抬举双下肢可抬离床面,四肢肌力4-4+级,肌张力略增高,灵巧性差。ADL 0分;MMSE 7分。

出院医嘱:继续康复治疗。

四、据某某医科大学附属医院住院病历(住院号:XXXX)资料记载:2017年7月29日再次于某某医科大学附属医院进行康复治疗。入院情况:因脑外伤术后3+月入院。专科检查及康复评定:患者神清,左侧头皮凹陷颅骨缺失,运动性失语,对大部分切题、欠准确,左眼内聚困难,外展受限,右侧瞳孔直径2.5mm,对光反射灵敏,左侧瞳孔直径3mm,对光反射消失。四肢可完成部分主动活动,双上肢可抬举,双下肢可抬离床面,肢体对针刺不配合。左上肢、双下肢肌力4-4+级,右上肢肌力4-级,肌张力略增高,灵巧性差。坐立平衡1级,站立平衡1级。入院诊断:重型闭合性颅脑损伤术后。入院后完善相关辅助检查:血常规、电解质、生化检查均未见明显异常。住院期间进行动态血压监测,予以四肢综合训练、平衡功能训练、手功能训练,联合针灸、作业疗法、吞咽功能障碍训练、高压氧舱治疗等综合康复治疗。2017年8月16日出院。出院诊断:重型闭合性颅脑损伤术后。出院情况:仍存在肢体活动障碍、认知障碍、语言障碍;四肢可完成部分主动活动,双上肢可抬举,双下肢可抬离床面,肢体对针刺不配合。左上肢、双下肢肌力4-4+级,右上肢肌力4-级,肌张力略增高,灵巧性差。

出院医嘱:1.加强陪护,避免摔倒;2.定期复查头颅,胸部CT等检查;3.院外继续康复训练;4.若有不适,及时就医,门诊随访。出院后情况不详。

五、付某于2018年2月19日在家中死亡。

【鉴定过程】

(一)尸体检验肉眼观察

男性尸体,尸长167cm。身穿寿衣。发育正常,营养一般。短发、黑色,长约0.3cm。尸僵不存在,尸斑呈鲜红色,主要位于颈、肩、腰及臀部后侧未受压处,压之不退色。左侧头皮凹陷,左侧颞顶大部颅骨缺损;双眼闭合,角膜中度浑浊,双侧瞳孔等大等圆,直径0.5cm。睑球结膜苍白。口腔(-),鼻腔(-),外耳道(-),右下唇见少许出血。头颅左额颞部未扪及颅骨,形成一14cm×10cm凹陷,深约5cm,距凹陷周围1cm处有一24cm长陈旧性手术瘢痕,距凹陷周围3cm处有一5cm长弧形陈旧性手术瘢痕。右颞顶部可见4cm×2cm的无发区,其下方可扪及一条性物,沿右耳后、胸锁乳突肌、右胸壁皮下,直到腹腔(为脑室腹腔分流术安置的引流管)。其余颅骨及面部诸骨均未扪及骨折征。颈部正中皮肤见1.5cm×1cm的陈旧瘢痕,余未见异常。胸廓对称,胸骨、双侧锁骨、双侧肋骨均未扪及骨折征。腹部平坦,见尸绿形成,右上腹壁见一5cm陈旧性手术瘢痕,缝合6针。骶尾部见5.5cm×3cm的压疮。四肢肌肉萎缩,未见骨折,指趾端紫绀。会阴部(-),外阴(-),肛门(-)。全身浅表淋巴结未扪及。

胸腹联合“│”型切口,腹壁脂肪厚2.3cm。腹腔脏器位置正常,大网膜基本消失。腹腔内未见积液。膈高:左侧平第5肋间隙,右侧平第6肋间隙。肝脏下缘位于剑突上3cm,右锁骨中线肋缘上5cm。食管内见较多乳白色糊状物,黏膜未见异常。胃、肠未见坏死、出血,阑尾位置正常,肠系膜淋巴结未见肿大。肝脏重1350g,表面光滑,表面及切面呈暗红色,未见占位性病变。胆囊充盈,胆道通畅。脾脏重110g,被膜完整,切面暗红色,脾髓不易刮下。胰腺重120g,表面及切面灰白色,质软,分叶状,未见出血及坏死。右肾重95g,左肾重95g,表面光滑,切面皮髓质分界清楚。双侧肾上腺切面金黄色,未见出血、坏死及占位性病变。

颈部皮下及肌肉无出血,甲状软骨、环状软骨、舌骨无骨折。甲状腺未见肿大及出血。胸壁皮下及肌肉未见出血。胸骨、双侧锁骨及肋骨未见骨折。左侧胸腔内见约50ml淡红色液体,右侧胸腔见约50ml淡红色液体,纵隔无积气及出血。咽喉部粘膜及舌粘膜光滑,未见异常。气管内未见异常;左、右支气管腔内见少量黏液。左肺重450g,右肺重580g,表面光滑,质软;切面暗红色,支气管周围可见灰白灰黄色实变区,直径0.1cm-0.2cm不等,未见占位性病变。心包腔内见约10ml淡黄色液体。心脏重235g,心外膜光滑,心肌暗红色、质软。左室壁厚1.3cm,右室壁厚0.3cm,室间隔厚1.2cm,左、右心室腔未见扩大。瓣膜口周径:二尖瓣8.5cm,三尖瓣11cm,主动脉瓣6.5cm,肺动脉瓣6cm。房、室间隔无缺损,动脉导管已闭合。冠状动脉开口位置正常,左、右冠状动脉及其分支未见狭窄。主动脉分叉处见少量脂纹。

膀胱空虚。

左额颞顶部头皮陈旧性手术弧形切口瘢痕24cm,皮下、帽状腱膜未见出血。左额颞顶部分颅盖骨缺失。面积约12cm×12cm,额部正中颅骨见一个直径1cm圆形孔,内有引流管进出,颅底骨未见骨折。脑重1200g,左侧大脑部分缺失,脑表面血管扩张淤血明显,脑回增宽,脑沟变浅。脑底动脉环结构完整,未见异常,脑各切面未见出血、坏死及占位性病变。

(二)病理组织学检查

双肺:双肺肺间质血管及肺泡壁毛细血管明显扩张充血伴出血,肺泡间隔增厚,部分肺泡腔内见多量中性粒细胞、红细胞,部分肺泡腔内见多量水肿液;部分肺泡间隔断裂、融合。双肺支气管黏膜上皮部分脱落,各叶细小支气管腔内见多量中性粒细胞、坏死组织及菌团,支气管周围血管扩张、淤血伴多量炎细胞浸润。

喉及气管:黏膜上皮部分脱落,黏膜下层固有腺体分泌亢进,小血管扩张,伴炎细胞浸润。

心脏:心肌纤维排列正常,部分呈波浪样改变。心肌间质增宽,血管扩张充血。冠状动脉内膜下纤维组织增生,未见粥样硬化及管腔狭窄。

主动脉:内膜纤维组织增生,血管周围组织血管扩张、淤血。

肝脏:中度自溶,肝小叶结构可辨,中央静脉和肝血窦扩张、淤血;汇管区稍扩大,纤维组织增生伴炎细胞浸润。

胆囊:中度自溶,胆囊组织轮廓可见,未见明显出血、坏死及炎细胞浸润。

脾脏:白髓及红髓分界清楚,脾血窦淤血,中央动脉未见异常。

肾脏:皮质、髓质结构清楚。肾小球毛细血管扩张充血,部分肾小球纤维化及玻璃样变性,部分肾小管自溶;肾间质及髓质小血管淤血伴炎细胞浸润。

食管:黏膜上皮部分脱落,固有层及黏膜下层血管扩张、淤血伴炎细胞浸润。

胃、肠:重度自溶,黏膜自溶,结构不清,未见明显出血、坏死。

胰腺:胰腺重度自溶,胰腺小叶结构尚可辨,间质血管扩张、淤血,未见明显出血、坏死及炎细胞浸润。

肾上腺:结构清楚,部分自溶,间质血管扩张、淤血,灶性区域见炎细胞浸润。

脑:大脑蛛网膜下腔血管扩张、充血,大脑间质血管扩张充血,血管周围及神经细胞周围间隙增宽,灶性区域神经组织可见液化性坏死。小脑结构清楚,间质血管扩张,神经细胞周围间隙增宽。

(三)病理诊断

1、重型闭合性颅脑损伤术后,左侧颞顶部分大脑组织缺失,左侧颞顶部颅骨大部缺损;

2、双肺弥漫性小叶性肺炎;

3、急性肺淤血、肺水肿伴代偿性肺气肿形成;

4、骶尾部压疮(5.5cm×3cm)

5、脑室腹腔分流术后残留皮下残留导管;

6、气管切开术后颈部陈旧性瘢痕;

7、四肢肌肉萎缩;

8、全身各器官(心、肺、肝、脾、肾、肾上腺、脑等)淤血、实质细胞变性;

9、肾、肝、胰腺、胃肠粘膜、胆囊部分自溶。

【分析说明】

根据委托方的送检材料,并结合尸表检验、尸体解剖检验和病理组织学检查结果,综合分析如下:

1.未发现被鉴定人存在有机械性窒息、中毒等致死的直接证据。

2.被鉴定人存在(1)被鉴定人2017年3月29日因骑车时被高处坠落物砸中致重型闭合性颅脑损伤史,伤后经及时治疗和康复,于2017年8月16日出院时仍存在肢体活动障碍、认知障碍、语言障碍,致活动受限,长期卧床。(2)尸检肉眼发现:重型闭合颅脑损伤术后,左侧颞顶部分大脑组织缺失,左侧颞顶部颅骨大部缺损;骶尾部压疮,四肢肌肉萎缩;双肺组织切面暗红色,支气管周围可见弥漫灰白灰黄色实变区,直径0.1cm-0.2cm不等。(3)镜下见:双肺间质血管及肺泡壁毛细血管明显扩张充血伴出血,肺泡间隔增厚,部分肺泡腔内见多量中性粒细胞、红细胞,部分肺泡腔内见多量水肿液;部分肺泡间隔断裂、融合。支气管黏膜上皮部分脱落,支气管腔内见多量中性粒细胞、坏死组织及菌团,支气管周围血管扩张、淤血伴多量炎细胞浸润,诊断为气管支气管化脓性炎伴双肺弥漫性小叶性肺炎。气管支气管化脓性炎伴双肺弥漫性小叶性肺炎,致呼吸、循环衰竭,是本例致死的直接原因。结合病史及诊疗过程,被鉴定人符合因重型闭合性颅脑损伤术后,肢体活动障碍、认知障碍、语言障碍,长期卧床导致机体抵抗力降低,上呼吸道的病原微生物沿着气道进入肺组织,并发气管支气管化脓性炎伴小叶性肺炎。因此,本例被鉴定人重型闭合性颅脑损伤与气管支气管化脓性炎伴小叶性肺炎存在因果关系;重型闭合性颅脑损伤是本例的主要死因。

综上所述,被鉴定人系因外伤性重型颅脑损伤并发气管支气管化脓性炎伴小叶性肺炎,致呼吸、循环衰竭而死亡。

【鉴定意见】

被鉴定人付某(死者),符合因外伤性重型颅脑损伤并发气管支气管化脓性炎伴小叶性肺炎,致呼吸、循环衰竭而死亡。

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