司法鉴定中心对工伤受害人杨某右侧三踝骨折伤残等级进行法医临床鉴定案

司法鉴定中心对工伤受害人杨某右侧三踝骨折伤残等级进行法医临床鉴定案缩略图

司法鉴定中心对工伤受害人杨某右侧三踝骨折伤残等级进行法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

2019年3月21日,杨某在西藏墨竹工卡县某某乡工作时高处坠落摔伤,伤后送往某某医院住院治疗。

【鉴定过程】

(一)病历摘要

2019年3月21日至2019年4月16日某某医院住院病历(住院号:A60437):杨某,男,38岁,患者缘于3小时前工作时高空坠落伤致右踝(具体受伤机制不详),伤后患者感右踝肿胀、疼痛,无法正常站立及行走,患者被家属发现后当即送往我院急诊科就在,急诊医师经查体、摄右踝X片、行右踝CT提示:1.右侧三踝骨折;2.右胫骨Pilon骨折;3.右踝软组织肿胀。遂以“右侧三踝骨折”收住我科。入院查体:体温36.9℃,脉搏132次/分,呼吸23次/分,血压139/98mmHg。专科情况:脊神志清楚,查体合作。右下肢无皮肤破损,右踝关节、右足广泛肿胀,右踝关节广泛压痛,右下肢轴向叩击痛阳性,右踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻活动均受限,右下肢余关节活动未见异常,右下肢远端末梢血运、皮温及感觉未见异常,左下肢活动、感觉、血循环及皮温未见异常。入院诊断:1.右侧三踝骨折;2.右踝关节脱位;3.右踝软组织挫伤。于2019年4月1日在椎管内麻醉下行右踝骨折切开复位内固定术。于2019年4月16日出院,出院诊断:1.右侧三踝骨折;2.右踝关节脱位;

3.右踝软组织挫伤。

(二)法医学检验

1.检验方法  

按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)、《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

自诉:工作时高空坠落摔伤致右侧三踝骨折,切开复位内固定术后。右踝部疼痛,行走时疼痛加重。右踝关节运动度受限。

检查:步入检查室,发育正常,营养中等,神志清楚,回答切题,查体合作。专科情况:右侧内踝内侧见一5cm弧形切口疤痕,右侧外踝外侧见一9cmL形切口疤痕,局部压痛。右踝关节运动度受限,右踝关节被动背屈0°、跖屈36°,左踝关节被动背屈17°、跖屈50°。双下肢长88cm。右足1-5趾感觉、血运、运动未见异常。其他肢体未见异常。四肢肌张力正常,肌力5级。神经系统:未见异常。

3.阅片所见

阅2019年3月22日某某医院CT片(片号:C215436)

示(踝关节复位术后CT片):右侧外踝骨折,骨折波及踝关节面,骨折分离移位。右侧内踝粉碎性骨折,骨折波及踝关节面,骨折分离成角移位。右胫骨后踝粉碎性骨折,骨折波及踝关节面,骨折分离移位。

阅2019年10月22日某某医院X光片(片号:G151579)

示:右侧外踝骨折切开复位解剖钛板内固定术后,骨折对位对线好,骨折已愈合。右侧内踝粉碎性骨折切开复位螺丝钉内固定术后,骨折对位好,骨折已愈合。右胫骨后踝粉碎性骨折切开复位螺丝钉内固定术后,骨折对位尚可,骨折已愈合。

【分析说明】

经对所提供杨某病历、X光片、CT片、资料审阅,结合目前情况检查,伤者杨某:“1.右侧三踝骨折;2.右踝关节脱位;3.右踝部软组织挫伤。”诊断成立。伤者伤情符合高坠伤损伤特征,分析如下:

1、伤者于2019年3月21日工作时高空坠落摔伤致:“(1)右侧三踝骨折;(2)右踝关节脱位;(3)右踝部软组织挫伤。”伤者外伤史及诊断明确;

2、伤者病史资料与影像学资料相互吻合,符合高坠伤损伤特征;

3、经对伤者所提供病史资料及影像学资料审阅结合目前情况检查,同时经专家会诊确定伤者:上述一系列诊断与伤者2019年3月21日工作时高空坠落摔伤存在直接因果关系,系2019年3月21日工作时高空坠落摔伤所致;

4、阅2019年3月22日某某医院CT片(片号:C215436)(踝关节复位术后CT片)示:右侧三踝骨折客观事实存在,且为移位、粉碎性骨折;

5、伤者损伤性质为高坠伤,属高能量损伤,骨折属波及右踝关节面的多发骨折,在发生骨折的同时关节周围的韧带也伴有不同程度的损伤,对右踝关节活动功能造成影响的基本因素存在,目前伤者:右踝部疼痛,行走时疼痛加重。右踝关节运动度受限。经检查伤者:右踝关节功能丧失46.3%。符合2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》第7.5条:下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍:“一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。”之规定,评定十级伤残。

【鉴定意见】

对被鉴定人杨某残等级评定为:十级。

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