科学技术鉴定研究所对房间内意外死亡人员死因进行一氧化碳中毒法医病理鉴定案

科学技术鉴定研究所对房间内意外死亡人员死因进行一氧化碳中毒法医病理鉴定案缩略图

科学技术鉴定研究所对房间内意外死亡人员死因进行一氧化碳中毒法医病理鉴定案

案例内容
【案情简介】

据相关材料载:2015年2月19日,患者梁某某被人发现晕倒于房间内约1小时,室内用火炉取暖,房中有“煤烟味”,呼120来诊,后将梁某某先后转入中国医大盛京医院集团抚顺医院和抚顺矿务局总医院住院。2015年4月18日患者梁某某死亡。

【鉴定过程】

(一)病历摘要

1.2015年2月19日急诊病历:

被人发现晕倒于房间内约1小时,呼120来诊,房中有“煤烟味”。神志恍惚,双肺大量湿罗音,心率96次/分,律齐。血糖6.6mmol/L,一氧化碳中毒可能性大。吸氧,建立静脉通路,收入院。

2.2015年2月19日至2015年3月27日住院病历载:

主诉:被家人发现神志不清3小时。

现病史:患者从事打更工作,在工作单位于室内用火炉取暖,患者于入院前3小时被家人发现神志不清,呼之不应,伴恶心呕吐胃内容物,周身无力,瘫软于床,无尿便失禁,无抽搐发作。急诊行血气分析检查,结果碳氧血红蛋白分数升高,以“一氧化碳中毒可能性大”收入我科。患者病来呼吸困难,咳嗽咳痰无力,无咳血无盗汗无胸痛无腹痛腹泻。无胸闷心悸。患者病来饮食睡眠二便尚可,无体重减轻。

既往史:否认肝炎结核病史,否认传染病史。无药物食物过敏史。

查体:T36.5℃,P96次/分,R22次/分,BP130/80mmHg。神志不清,呼吸促,抬入病室,查体不合作,自主体位,颈部浅表淋巴结无肿大,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光敏,睑结膜无苍白,球结膜水肿,口唇无发绀,颈软,颈静脉无怒张,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,闻及大量干湿罗音,心界不大,心率96次/分,律齐,腹平软,无压痛,肝脾未及,双下肢无水肿,四肢肌力测不清,双巴氏征阴性。

辅助检查:心电图示窦性心律;血气分析:氧分压:39.8mmHg,碳氧血红蛋白:15.5%;头部CT示未见明显异常、胸部CT示双肺多叶段炎性病变、左侧胸腔积液、冠状动脉多发硬化、右肺下叶钙化灶。

注意事项:注意观察患者状态。治疗予高压氧,加压吸氧,扩血管,营养脑细胞,平喘,化痰,抗炎。

2015-2-20,神志转清,未再出现恶心呕吐胃内容物,周身无力感减轻,自觉头晕头痛。无抽搐发作,无胸闷心悸,昨夜尿储留,给予留置导尿。查体:T36.6℃,神志清,呼吸平,自主体位,颈部浅表淋巴结无肿大,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光敏,睑结膜无苍白,球结膜已无水肿,口唇无发绀,颈软,颈静脉无怒张,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,闻及干湿罗音,心界不大,心率75次/分,律齐,腹平软,无压痛,肝脾未及,双下肢无水肿,四肢肌力5级,双巴氏征阴性……。血常规:淋巴细胞比率10.1%、中性粒细胞比率81.8%、淋巴细胞数0.62×109/L、红细胞4.14×1012/L、红细胞压积39.8%。生化:谷草转氨酶67U/L、谷氨酰转肽酶9U/L、碱性磷酸酶38U/L、总蛋白54.2g/L、白蛋白34.6g/L、球蛋白19.6g/L、尿素13.2mmol/L、磷酸肌酸激酶988U/L、乳酸脱氢酶248U/L,α-羟丁酸脱氢酶240U/L、高密度胆固醇1.57mmol/L、低密度胆固醇1.49mmol/L、C-反应蛋白257.5mg/L。尿:白细胞计数33.3/μl、红细胞计数126.6/μl、上皮细胞12.3/μl、红细胞(高倍视野)22.8/HP、白细胞(高倍视野)6.0/HP、上皮细胞(高倍视野)2.2/HP、小圆细胞4.2/μl、隐血3+、尿蛋白1+。

2015-2-21,目前仍有咳嗽咳痰,仍有头晕头痛,周身无力感减轻,无抽搐发作,无胸闷心悸,无发热。无肢体活动障碍。进食可。查体:T36.0℃,神志清,呼吸平,口唇无发绀,颈软,颈静脉无怒张,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,闻及干湿罗音,心界不大,心率76次/分,律齐,腹平软,无压痛,肝脾未及,双下肢无水肿,四肢肌力5级,双巴氏征阴性。

2015-2-24,患者仍有咳嗽咳痰,头晕头痛减轻,周身无力感减轻,无抽搐发作,无胸闷心悸,无发热。无肢体活动障碍。进食可……。

2015-2-27,患者仍有咳嗽,咳痰多,头晕头痛减轻,周身无力感减轻,无抽搐发作,无胸闷心悸,无发热。无肢体活动障碍,饮食二便可……。

2015-3-1,胸部CT示双肺急、慢性炎性病变,结合临床,治疗后复查;双肺多发纤维结节灶,部分结节已钙化,结合临床,必要时进一步检查;左侧少量胸腔积液;纵隔淋巴结稍增大,结合临床;主动脉及冠状动脉硬化。

2015-3-2,患者咳嗽略减轻,咳白痰。头晕头痛减轻,周身无力感减轻,无抽搐发作,无胸闷心悸,无发热,无肢体活动障碍,饮食二便可……。

2015-3-6,患者头晕头痛明显减轻,周身无力感明显减轻,咳嗽咳白痰减轻。无抽搐发作,无胸闷心悸,无发热,无肢体活动障碍,饮食二便可……。

2015-3-9,患者仍头晕头痛,周身无力感,咳嗽咳白痰减轻。无抽搐发作,无胸闷心悸,无发热,无肢体活动障碍,饮食二便可……。

2015-3-11,头部CT示脑白质水肿?请结合临床,建议MR进一步检查。

2015-3-12,患者昨日起家属发现其糊涂,记忆力减退。无语言障碍,无恶心呕吐。查体:神志清,呼吸平,口唇无发绀,颈软,颈静脉无怒张,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心界不大,心率70次/分,律齐,腹平软,无压痛,肝脾未及,双下肢无水肿,四肢肌力不配合,双巴氏征阴性。……予以应用扩血管,营养脑细胞药物……。

2015-3-14,患者目前仍反应迟钝,懒言。记忆力减退。二便不知。咳嗽咳痰少许。无语言障碍,肢体活动欠利。无恶心呕吐……。

2015-3-16,头颅MRI示脑白质内亚急性脱髓鞘性改变。

2015-3-17,患者目前仍反应迟钝,懒言。问话不答。记忆力减退。大小便不知。咳嗽咳痰少许。无语言障碍,无恶心呕吐。查体:……双下肢屈曲,肌张力略高,四肢可动。双巴氏征阴性。患者目前结合病史症状及检查补充诊断:一氧化碳中毒迟发性脑病……。 2015-3-23,患者目前仍反应迟钝,懒言。问话不答。记忆力减退。大小便不知。咳嗽咳痰少许。伴发热。未排便。查体:……可闻及干湿罗音……四肢肌张力增高,双上肢及左下肢可动。右下肢刺激不动。双巴氏征阴性。患者已予灌肠,但仍未排便。予以口服乳果糖。嘱家属予以抚摸腹部,促胃肠蠕动。患者目前发热,考虑患者行高压氧治疗后慢性消耗。降低患者抵抗力。同时合并肺内感染。予以更换抗菌素。嘱加强营养。嘱家属患者锻炼。防止废用性萎缩……。

2015-3-24,腹部立位片示大量肠气影,未见确切气液平面影,未见阳性结石及钙化影。膈下未见游离气体影,余未见明显X线学异常。

2015-3-26,患者目前仍反应迟钝,懒言。问话不答。记忆力减退。大小便不知。伴咳嗽咳痰。伴发热。未排便。查体:……闻及散在干湿罗音……四肢肌张力增高,双上肢及左下肢可动。右下肢刺激不动。患者近十余天未排便,可排气。血常规:中性粒细胞比率75.6%、淋巴细胞比率16.3%、嗜酸性粒细胞比率0.3%、淋巴细胞数0.98×109/L。生化:胆碱酯酶4992U/L、总蛋白61.6g/L、白蛋白29.6g/L、白球比0.93、总胆汁酸11.5μmol/L、磷酸肌酸激酶206U/L、乳酸脱氢酶267U/L、α-羟丁酸脱氢酶242U/L、钾3.41mmol/L、钙1.94mmol/L、磷0.75mmol/L、阴离子间隙7.3、高密度胆固醇1.02mmol/L、低密度胆固醇4.01mmol/L。口服乳果糖,福松及生豆油后,患者仍未排便。……营养活化脑细胞。病情平稳再行高压氧治疗。

2015-3-27,患者目前反应迟钝,懒言,问话不答,大小便不知,患者近十余天未排便,行灌肠仍未排便,转入抚顺矿务局总医院继续治疗。

3.2015年3月27日至2015年4月18日住院病历载:

现病史:患者于2个月前在市二院诊断为“一氧化碳中毒迟发性脑病”给予高压氧治疗及修复脑细胞,半个月前患者出现不排便,给予灌肠处理仍不排便,4天前出现发热,咳嗽,有痰不能咳出,行肺部CT检查提示为“肺炎”对症治疗不好转,为求进一步诊治收入我科,病来无抽搐。

查体:BP:173/109mmHg,P:75次/分,R:18次/分,神志恍惚,问话不答,眼眶有反应,眼球运动不合作,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,颈软,双肺呼吸音粗,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,四肢肌张力增高,双Babinski征L(-)R(-)。

2015-3-28,……查体:BP:165/105mmHg,T:37.5℃,神志恍惚,问话不答,眼眶有反应,眼球运动不合作,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,颈软,双肺呼吸音粗,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,四肢肌张力增高,双Babinski征L(-)R(-)。异常化验结果:总蛋白61.2g/L,白蛋白29.3g/L,乳酸脱氢酶291U/L,α-羟丁酸脱氢酶243U/L,高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L、尿酸109μmol/L。血常规:白细胞12.0×109/L,淋巴细胞百分率8.2%,中性粒细胞百分率88.3%,淋巴细胞绝对值1.0×109/L,中性粒细胞绝对值10.6×109/L。尿:红细胞计数27.9/μl、隐血(干化)1+、尿蛋白(干化)1+、酮体(干化)1+、尿胆原(干化)1+、微白蛋白(干化)>0.15g/L。补充诊断:低蛋白血症。患者白细胞高与肺炎有关,继续抗炎化痰,修复脑细胞,巩固治疗。

2015-3-29,患者一般状态差,持续胃肠减压,大便已解,发热,寒战,体温38.5℃,神志恍惚。查体:BP:165/85mmHg,神志恍惚,重病容,一般状态差,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,颈软,双肺呼吸音粗,心率95次/分,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,四肢肌张力增高,双Babinski征L(-)R(-)。患者病情重,发热,肺炎,暂不能行高压氧治疗,停止胃肠减压,给予鼻饲饮食。告知物理降温,继续抗炎治疗。加用左氧氟杀星静点,抗厌氧菌治疗。告知翻身叩背,必要时吸痰治疗。

2015-3-30,9:00患者已排便,排气,发热,体温38℃以上。查体:BP:165/85mmHg,神志恍惚,重病容,一般状态差,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,颈软,双肺呼吸音粗,心率95次/分,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,四肢肌张力增高,双Babinski征L(-)R(-)。停止胃肠减压,给予鼻饲饮食,患者仍发热,复查异常化验,继续目前治疗。物理降温及抗炎化痰。18:59患者病情重,白天曾有血压明显下降、呼吸极度困难的情况。目前以呼吸兴奋剂、升压药维持,神志恍惚,周身抖动,发热,体温38.2℃。查体:BP:170/90mmHg,神志恍惚,重病容,一般状态差,呼吸急促,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,心率102次/分,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,四肢肌张力增高,双Babinski征L(-)R(-)。患者病情极重,随时可能突然死亡,交代家属做好后事准备。对症抢救治疗。

2015-3-31,患者现血压尚可,四肢抖动,发热。查体:BP:170/90mmHg,神志恍惚,一般状态差,去皮层状态,呼吸急促,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,可及湿罗音,心率102次/分,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,四肢肌张力增高,双Babinski征L(-)R(-)。双上肢抖动。尿素氮9.3mmol/L、尿酸105μmol/L、葡萄糖6.34mmol/L、钾2.8mmol/L、钠152mmol/L、氯115mmol/L。血常规:白细胞11.3×109/L,淋巴细胞百分率7.5%,中性粒细胞百分率89.4%,淋巴细胞绝对值0.9×109/L,中性粒细胞绝对值10.1×109/L,红细胞分布宽度46.8fL。患者卧床,现为肺炎,痰多,改用舒普深静点抗炎治疗。告知长期卧床可能肺炎,泌尿系感染,下肢深静脉血栓形成,压疮等,告知家属定时翻身叩背,必要时吸痰,多饮水,肢体被动活动等,病情重随时可能有生命危险。

2015-4-1,患者现血压尚可,去皮层状态,发热。查体:BP:160/90mmHg,神志恍惚,一般状态差,去皮层状态,触碰有反应,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,可及湿罗音,心率102次/分,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,四肢肌张力增高,双Babinski征L(-)R(-)。双上肢抖动。继续目前治疗,给予临时呼吸兴奋剂静点兴奋呼吸中枢,患者血压已恢复,停用多巴胺静点。复查血常规电解质,完善血培养检查。

2015-4-2,患者鼻饲饮食,无发热。查体:BP:160/90mmHg,神志恍惚,去皮层状态,触碰有反应,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,肌张力高,双Babinski征L(-)R(-)。患者现病情尚平稳,给予抗炎,化验,营养神经,对症治疗,患者现可鼻饲饮食,减退补液量,请高压氧会诊明确现病情是否可行高压氧治疗。改二级护理。

2015-4-3,血培养:人葡萄球菌。补充诊断:菌血症。

2015-4-5,9:00患者鼻饲饮食,无发热。查体:BP:160/90mmHg,神志恍惚,去皮层状态,触碰有反应,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,双Babinski征L(-)R(-)。肌酐25.3μmol/L,尿酸56μmol/L,二氧化碳结合力34mmol/L,钾2.4mmol/L,氯97mmol/L。血常规:淋巴细胞百分率11.5%,中性粒细胞百分率82.8%,淋巴细胞绝对值1.0×109/L,中性粒细胞绝对值7.3×109/L,红细胞4.0×1012/L,血红蛋白125g/L,红细胞比容37.1%。患者已经无发热,停用抗生素,继续目前治疗,已复查异常化验,注意结果回报。告知家属继续翻身叩背,预防卧床并发症。10:55患者行高压氧治疗前,突发呕吐,暂停高压氧治疗。患者血钾2.4mmol/L,接到化验室危急值报告,紧急补钾抢救。监测血钾,交代病情危重。观察病情变化。

2015-4-6,钾2.6mmol/L。

2015-4-8,患者鼻饲饮食,无发热。查体:BP:160/90mmHg,神志恍惚,去皮层状态,触碰有反应,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,双Babinski征L(-)R(-)……。

2015-4-11,患者鼻饲饮食,无发热。查体:BP:160/90mmHg,神志恍惚,去皮层状态,触碰有反应,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,双Babinski征L(-)R(-)……。

2015-4-14,患者鼻饲饮食,发热,体温38℃左右。查体:BP:160/90mmHg,神志恍惚,去皮层状态,触碰有反应,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,可及湿罗音,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,双Babinski征L(-)R(-)。钾3.1mmol/L、钠135mmol/L、氯91mmol/L。血常规:淋巴细胞百分率11.0%、中性粒细胞百分率79.4%、淋巴细胞绝对值0.7×109/L、红细胞3.94×1012/L、血红蛋白123g/L、红细胞比容36.0%、红细胞分布宽度47.4fL。尿:红细胞计数30.6/μl、红细胞(高倍视野)5.5/HPF、小圆上皮细胞6.1/μl、尿蛋白(干化)1+、微白蛋白(干化)>0.15。患者再次发热,考虑肺炎,给予抗炎治疗,给予化痰治疗,继续目前治疗。告知翻身叩背,必要时吸痰,病情不稳定,可能随时有生命危险。

2015-4-17,患者鼻饲饮食,无发热。查体:BP:160/90mmHg,神志恍惚,去皮层状态,触碰有反应,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,面舌查体不合作,双肺呼吸音粗,可及湿罗音,心律齐,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,双Babinski征L(-)R(-)。双上肢抖动。血常规:淋巴细胞百分率14.5%、中性粒细胞百分率75.3%、淋巴细胞绝对值0.8×109/L、红细胞3.76×1012/L、血红蛋白119g/L、红细胞比容30.3%、红细胞平均体积80.6fL、平均血红蛋白浓度393g/L。

2015-4-18,患者于16:05分左右突然呕吐,之后出现呼吸停止,面色青紫,心跳逐渐下降,家属拒绝抢救,患者于16:21分左右呼吸、心跳完全停止,心电图呈直线,临床死亡。

(二)法医学检验

1. 检验方法

接受鉴定委托后,我们对送检材料进行了文证审查,依照《法医学尸体解剖GA/T 147-1996》《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法GA/T 148-1996》等行业标准对被鉴定人梁某某进行了尸体解剖检验,并对病理标本进行组织学检查。

2. 尸表检验

成年男性尸体,尸长156.0cm,营养不良,发育正常。尸斑暗红色,位于身体背侧未受压部位,指压不褪色。尸僵部分缓解。

头面部:头部生少量稀疏灰白发,发长3.0cm,头皮表面未见异常。双眼球睑结膜苍白,双眼球塌陷,角膜重度混浊,不可透视瞳孔。鼻骨居中,未触及骨折。翻动尸体双鼻腔及口腔未见异常液体流出。双耳廓及外耳道未见异常。口唇皮革样化,牙齿缺如。

颈项部:未见异常。

躯干部:右锁骨内侧近胸骨柄处可见一处皮肤暗红色改变,大小为2.0cm×1.2cm。腹部极度凹陷,伴皮肤尸绿形成。

四肢部:左髋部可见一处皮肤压痕,大小为3.5cm×2.0cm。左小腿外侧上端近膝部可见一处皮肤压痕,大小2.0cm×1.5cm。

会阴部:未见异常。

3. 解剖检验

自下颌至耻骨联合“一”字形切开皮肤及皮下组织,剥离胸壁,胸骨于第3、4肋间不完全横行骨折,周围组织未见出血。腹壁脂肪厚度0.5cm,膈肌高度:左侧位于第5肋,右侧位于第5、6肋间。大网膜原位,肝、脾位于肋缘内,肠管轻度胀气。腹腔内可见少量暗红色冰碴。膀胱内可见淡红色尿液冰碴。

打开胸腔,纵隔居中。心包光滑,无粘连,心包腔内有15ml暗红色液体。原位剪开肺动脉干,未见血栓栓塞。右肺与壁层胸膜广泛性纤维粘连。双侧胸腔未见异常液体。

逐层分离颈部皮下肌肉,各层肌肉未见异常,喉头无水肿,甲状腺、甲状软骨、舌骨未见异常。气管、支气管及食管通畅,气管粘膜散在出血点。

心脏重273g,大小为14.0cm×12.0cm×3.0cm。主动脉根部散在粥样硬化斑块形成。左、右冠状动脉开口通畅。左冠状动脉前降支近、中段管壁可见粥样硬化斑块形成,管腔狭窄Ⅱ~Ⅲ级。右冠状动脉管壁粥样硬化斑块形成,管腔狭窄Ⅲ级。左室壁厚0.9cm,右室壁厚0.3cm,室间隔厚0.9cm。瓣膜周径:主动脉瓣7.5cm,肺动脉瓣8.5cm,二尖瓣12.0cm,三尖瓣14.0cm。

左肺重677g,大小为26.0cm×17.0cm×4.0cm;右肺重1003g,大小为28.0cm×20.0cm×4.0cm。双肺暗紫红色,有握雪感,右肺水平裂及斜裂局部纤维性粘连。双肺切面暗红色,下叶为重。

肝脏重724g,大小为15.0cm×24.5cm×3.0cm,表面及切面未见异常。

胆囊可见墨绿色胆汁,未触及结石。

胰腺重43g,大小为14.0cm×2.5cm×0.5cm,表面及切面未见异常。

脾脏重81g,大小为10.5cm×6.5cm×1.5cm,被膜略皱缩,暗紫黑色,切面淤血。

左肾重108g,大小为11.0cm×6.0cm×2.0cm,被膜光滑,易剥离。切面淤血,皮髓质界限清,皮质厚0.6cm。右肾重119g,大小为10.0cm×7.0cm×2.0cm,皮质厚0.6cm,余所见同左肾。

双肾上腺共重11g,表面及切面未见异常。

沿双耳间连线冠状切开头皮,头皮下及双侧颞肌未见异常。打开颅骨,硬膜外、硬膜下未见异常;颅盖骨、颅底骨未见骨折。脑重1018g,脑组织明显软化,以大脑枕叶、小脑及脑干为重。全脑污秽状,回平沟浅,并可见大量霉菌附着。经福尔马林固定后,冠状切开大脑、小脑及脑干,脑组织结构不清,以脑白质为重。

4. 组织病理学检验

心:左冠状动脉前降支管壁粥样硬化斑块形成,其内钙盐沉积,管腔狭窄Ⅲ级、右冠状动脉管壁粥样硬化斑块形成,其内大量钙盐沉积,管腔狭窄Ⅲ级。局部心外膜可见少量炎细胞浸润。大片状心肌纤维嗜伊红染色增强,心肌纤维断裂。左、右心室及室间隔部分心肌纤维化,伴含铁血黄素沉着。血管扩张、淤血。

肺:自溶,肺泡隔毛细血管及间质静脉扩张、淤血,部分肺泡腔内充满均质粉染水肿液。局部细支气管壁中性粒细胞浸润,粘膜上皮细胞坏死脱落。周围受累的肺泡腔内可见中性粒细胞、脓细胞、脱落的肺泡上皮细胞。有些病灶周围呈不同程度的代偿性肺气肿和肺不张;有些支气管及肺泡结构遭破坏。上述病变以双肺下叶为著。

肝:自溶,散在大片状肝索解离,肝细胞崩解,伴肝血窦扩张、淤血。

胆囊:自溶。

脾:自溶,白髓散在,脾窦扩张、淤血,脾小梁动脉及脾中央动脉管壁透明变性。

胰腺:自溶。

肾上腺:自溶,血管扩张、淤血。

肾:自溶,局部肾小球纤维化。

咽喉:自溶,血管扩张、淤血。

气管:自溶,粘膜上皮脱落。

胃、肠:自溶。

膀胱:自溶。

脑:自溶。蛛网膜下腔血管扩张、淤血,部分血管壁增厚。部分神经元及脑内小血管周围间隙增宽,部分神经元嗜伊红染色增强,伴卫星现象和噬神经现象。脑组织散在大量冰晶裂隙,白质结构疏松,局部大脑、小脑及脑干白质可见小胶质细胞增生,胶质小结形成。小脑普肯耶细胞数量明显减少。

5. 影像学片检查

头部CT片(LN/Fushun City No 2 Hospital,LIANG LING JIANG,CT20150219020,2015-2-19)示:密度均匀,灰白质界限清楚,未见异常密度影,脑室等大对称,脑沟、裂正常,中线结构居中。

头部CT片(LN/Fushun City No 2 Hospital,LIANG LING JIANG,CT20150311123,2015-3-11)示:脑白质密度均匀减低,以额叶及枕叶区为著。

头颅MRI片(LN Fushun No.3 Hosp.,LIANG LING JIANG,1112881,2015-3-16)示:脑白质内亚急性脱髓鞘性改变。

6. 法医病理学诊断(结合临床)

1.急性一氧化碳中毒迟发脑病;

2.小叶性肺炎,肺淤血、水肿;

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;

4.高血压病;

5.多器官自溶、淤血。

【分析说明】

本例由于死后存放时间较长,组织器官明显自溶,尤其是脑组织结构不清,散在大量冰晶裂隙,存在一定的局限性。又由于死者生前经过较长时间的临床治疗,血中一氧化碳已解离排除,所以本例将病历资料记载的入院初期碳氧血红蛋白含量作为其生前急性一氧化碳中毒的重要依据。依据现有鉴定材料及尸检所见,对被鉴定人梁某某死亡原因分析如下:

1.关于急性一氧化碳中毒迟发脑病的诊断

根据组织病理学检验可见,被鉴定人梁某某部分神经元及脑内小血管周围间隙增宽,部分神经元嗜伊红染色增强,伴卫星现象和噬神经现象。局部大脑、小脑及脑干白质结构疏松,并可见小胶质细胞增生,胶质小结形成。小脑普肯耶细胞数量明显减少。由于死者生前经过一段时间的高压氧和营养脑细胞等治疗,所以本例脑组织未见明显软化灶,但仍表现为脑缺血缺氧性改变,符合急性一氧化碳中毒后神经系统损害。

此外,根据相关病历材料记载,2015年2月19日被鉴定人梁某某被人发现晕倒于房间内约1小时,室内用火炉取暖,房中有“煤烟味”,入院后当天即检测血液中碳氧血红蛋白为15.5%。经过治疗,入院第二日神志转清,但从3月11日起,被鉴定人梁某某出现记忆力减退、糊涂等精神症状,从3月23日起,还出现了四肢肌张力增高、上下肢肌力减低及四肢抖动等椎体系、椎体外系神经障碍症状。头部CT及MRI片表现为脑白质密度均匀减低,呈亚急性脱髓鞘性改变。上述符合急性一氧化碳中毒迟发脑病的临床表现。

2.死因分析

根据解剖检验及组织病理学检查可见,被鉴定人梁某某双肺有握雪感,双肺切面暗红色,下叶为重。肺泡隔毛细血管及间质静脉扩张、淤血,部分肺泡腔内充满均质粉染水肿液。局部细支气管壁中性粒细胞浸润,粘膜上皮细胞坏死脱落。周围受累的肺泡腔内可见中性粒细胞、脓细胞、脱落的肺泡上皮细胞。有些病灶周围呈不同程度的代偿性肺气肿和肺不张;有些支气管及肺泡结构遭破坏。上述病变以双肺下叶为著。上述符合小叶性肺炎,肺淤血、水肿的病理学改变。

此外,根据相关病历材料记载,被鉴定人梁某某从2015年3月23日开始发烧,并且双肺呼吸音粗、可闻及干湿罗音,血常规中白细胞、中性粒细胞数值相应升高,血培养出人葡萄球菌。上述符合小叶性肺炎的临床表现。由于被鉴定人梁某某出现急性一氧化碳中毒迟发脑病后较长时间卧床,易继发小叶性肺炎。

另外,根据尸体解剖及组织病理学检验可见,被鉴定人梁某某左冠状动脉前降支近、中段及右冠状动脉管壁可见粥样硬化斑块形成,管腔狭窄Ⅱ~Ⅲ级,大片状心肌纤维嗜伊红染色增强,心肌纤维断裂,左、右心室及室间隔部分心肌纤维化,伴含铁血黄素沉着;脾小梁动脉及脾中央动脉管壁透明变性,上述符合冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病的病理学改变。年龄大者同时既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压病等疾患,是急性一氧化碳中毒迟发脑病的危险因素。因此被鉴定人梁某某所患冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压病参与了死亡的发生发展。

综上,根据尸体解剖、组织病理学检查,并结合临床病历资料可以认定,本例符合在患有冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压病的基础上,因急性一氧化碳中毒迟发脑病,并继发小叶性肺炎,导致呼吸、循环功能障碍而死亡。

【鉴定意见】

被鉴定人王某被他人持械打伤,致头部外伤后伴有神经症状、头皮创、头皮血肿等,依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.5a)条、第5.1.5b)条、第5.1.5c)条等条款之规定,王某的损伤构成轻微伤。

被鉴定人梁某某符合在患有冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压病的基础上,因急性一氧化碳中毒迟发脑病,并继发小叶性肺炎,导致呼吸、循环功能障碍而死亡。

MRI片主要所见

科学技术鉴定研究所对房间内意外死亡人员死因进行一氧化碳中毒法医病理鉴定案图片

科学技术鉴定研究所对房间内意外死亡人员死因进行一氧化碳中毒法医病理鉴定案图片1

脑白质内亚急性脱髓鞘性改变

尸检及器官标本主要所见

组织病理学主要所见

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