哈尔滨医科大学司法鉴定中心对道路交通事故颅脑损伤死亡的法医病理鉴定案

哈尔滨医科大学司法鉴定中心对道路交通事故颅脑损伤死亡的法医病理鉴定案缩略图

哈尔滨医科大学司法鉴定中心对道路交通事故颅脑损伤死亡的法医病理鉴定案

案例内容
【案情简介】

患者黎某于2017年9月20日因车祸以“车祸致伤意识模糊2小时”为主诉收入院。入院时意识昏迷,查体不配合,刺痛不发音、不睁眼、四肢不活动。面部多处擦皮伤,伴鼻出血,于2018年4月9日14:06临床死亡。

【鉴定过程】

(一)检验方法

按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《法医学尸体解剖》(GA/T 147-1996)和《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA/T 148-1996)、《道路交通事故尸体检验》(GA268-2009)进行检验。

(二)尸表检查

男性老年冷冻后缓化尸体。身长169.0cm。发育正常,营养良好,体型中等。尸斑呈暗红色,量中等,分布于体背部未受压部位,指压不褪色。尸僵缓解。腹部尸绿形成,双上肢散在腐败水泡形成。

头面部:颅型正常。白发,发长1.0cm。睑、球结膜苍白,未见出血点。双侧眼球凹陷,角膜重度混浊,双侧瞳孔不可透视。鼻外形正常,鼻骨未见骨折。口鼻腔及外耳道未见异常分泌物及异物。口唇干燥,中度紫绀。牙齿未见新鲜脱落,牙龈未见损伤。

颈部:对称,气管居中。颈静脉未见怒张。颈部淋巴结及甲状腺未见肿大。颈部正中喉结下2.0cm处可见1.0cm×0.6cm的气管插管切口,尚存有少量缝线,伴少量分泌物。

胸部:双侧对称。心前区未见隆起。肋间隙未增宽,触之可闻及骨擦音。前胸部可见4.0cm×2.0cm的皮下出血。

腹部:腹部平坦。脐下3.0cm处可见一处7.0cm×1.0cm的纵行陈旧性手术瘢痕。脐右侧5.5cm处可见一处10.0cm×1.0cm的纵行陈旧性手术瘢痕。

腰背部:背部正中可见6.0cm×2.0cm的皮下出血。脊柱左侧2.0cm处可见2处大小分别为0.8cm×0.6cm、0.5cm×0.5cm的表皮剥脱。骶尾部可见1.5cm×1.0cm的褥疮形成伴3.5cm×3.0cm的皮下出血。

脊柱及四肢:脊柱生理弯曲。左肩部距颈部1.5cm处可见一处1.0cm×0.7cm的结痂。四肢对称。左腕桡侧可见2处针痕伴2.0cm×2.0cm皮下出血。右手背与腕关节交界处可见5.0cm×4.0cm皮下出血。双手水肿明显,指甲重度紫绀。

肛门及外生殖器:未见异常。

(三)解剖检验

胸腔:左侧第2、3、4、5肋骨骨折,右侧第5、6肋骨骨折。左侧锁骨可见骨折。胸腺已完全脂肪化。双肺背侧与胸壁广泛粘连,不易剥离,胸廓内壁粗糙。左右胸腔未见积液。心包与心外膜未见粘连,心包腔内可见少量心包液。

腹腔:大网膜平铺于肠管表面。腹腔内可见50ml淡红色澄清液体(含部分冰块)。腹腔内脏器位置未见异常。肝、脾、肾等脏器未见损伤。肠管未见异常。小网膜囊未见渗出。

各脏器检验:

心脏:体积较死者手拳大,重615.2g。心外膜光滑,未见出血点。冠状动脉左前降支管壁增厚,管腔狭窄达Ⅲ-Ⅳ级。左旋支和右主干管腔狭窄均为Ⅰ级。左主干未见异常。左、右心室未见扩张。左、右心室壁及室间隔肌肉厚度分别为2.0cm、0.4cm、1.7cm。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣周径分别为10.0cm、12.0cm、6.0cm和6.5cm。心肌切面未见局灶性病变。

喉头、气管:喉头未见水肿。气管及支气管腔内未见异物及异常分泌物。

肺脏:双肺饱满、湿润、表面粗糙,暗红色。各肺叶轻度粘连。切面暗红色,含血量多。右肺上叶可见4.0cm×2.0cm的灰白色结节,质地较韧,与周围组织境界清晰。右肺动脉内可见一大小为2.5cm×1.5cm×1.0cm的凝血块样物,质地较软。

肝脏:体积21.0cm×14.0cm×9.0cm,重量959.6g。表面光滑,质地软,暗红色。肝切面暗红色,含血量多。

脾脏:体积11.0cm×6.5cm×3.0cm,重量123.8g。被膜紧张,皱褶尚存,质软。切面暗红色,含血量多。

肾脏:左、右肾体积分别为11.0cm×6.0cm×4.5cm、10.5cm×5.5cm×4.0cm,重量分别为149.6g、159.3g。双肾被膜易剥离。双肾表面散在分布较多圆形直径0.1cm至0.5cm的小囊肿。切面皮、髓质境界清楚,髓质红色,含血量多。肾盂粘膜光滑。

肾上腺:未见异常。

胰腺:表面光滑,切面未见出血及坏死。

胃肠:胃内可见100ml冰块状胃内容。肠管未见异常。

颅脑:头皮未见损伤。帽状腱膜下未见出血。颅骨未见骨折。硬膜外、硬膜下未见出血。双侧大脑半球对称。脑回增宽,脑沟变浅。左侧颞极可见3.5cm×1.5cm×1.0cm脑组织呈黄褐色坏死区,右侧颞极可见5.5cm×3.0cm×2.0cm脑组织呈黄褐色坏死区,坏死区脑组织与硬脑膜粘连,不易剥离,坏死区相应双侧颞部蛛网膜下腔出血。脑室未见扩张。小脑、脑干未见异常。

(四)组织病理学检验

心肌:心外膜未见异常。冠状动脉管壁内膜增厚,增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积、钙盐沉着、胆固醇结晶和少量淋巴细胞浸润,局部可见少量红细胞。心肌纤维排列、走行未见异常,可见少量瘢痕形成,未见坏死。心肌细胞肥大,核大浓染。心肌间质疏松水肿、血管扩张充血,未见炎细胞浸润。心内膜未见异常。

喉头、气管:喉头粘膜上皮完整,未见异常。气管粘膜脱失,粘膜下和气管壁可见较多淋巴细胞浸润。

肺:局部肺膜纤维性增厚。间质血管及肺泡壁毛细血管扩张充血,局部间质内可见少量淋巴细胞浸润。肺泡腔内可见少量粉染水肿液。部分肺泡扩张,间隔变窄、断裂,融合成较大的含气囊腔。细支气管管壁粘膜上皮脱落,管腔内可见少量水肿液和脱落的粘膜细胞。部分细支气管管腔和邻近的肺泡腔内可见中性粒细胞。右肺上叶灰白色结节镜下见由较多纤维组织构成,伴有较多钙盐沉着和淋巴细胞浸润。肉眼所见右肺动脉内凝血块样物镜下未见血栓结构,为死后凝血。

肝:自溶。

脾:轻度自溶。脾窦含血量多,窦组织细胞未见增生。淋巴滤泡体积小,生发中心不明显。

肾脏:肾皮质内可见散在分布有少量囊腔,囊腔壁由纤维结缔组织构成。偶见纤维化的肾小球。肾间质毛细血管含血量多,局部可见少量淋巴细胞浸润。部分肾小管内可见蛋白管型。髓质血管含血量多。

肾上腺:轻度自溶。局部间质内可见少量淋巴细胞浸润,余未见异常。

胰腺:自溶。未见出血、坏死及炎细胞浸润。

胃肠:胃粘膜轻度自溶,局部可见少量淋巴细胞浸润,余未见异常。小肠粘膜轻度自溶,粘膜内可见少量淋巴细胞浸润,余未见异常。结肠粘膜自溶,未见异常。

脑:大脑蛛网膜下腔间隙增宽,血管扩张充血,局部可见较多含铁血黄素沉积。大脑实质疏松,血管扩张充血,血管周围间隙增宽。神经细胞肿胀,尼氏小体消失。局部可见神经细胞变性坏死,伴较多小胶质细胞和毛细血管增生。小脑、脑干未见异常。

(五)法医病理学诊断

1.道路交通事故损伤:闭合性颅脑损伤(双侧额、颞、

顶部硬膜下血肿;双侧颞极脑挫伤伴蛛网膜下腔出血)、双侧多发性肋骨骨折、左侧锁骨骨折;

2.局部肺组织炎性改变、肺淤血、肺水肿;

3.多脏器淤血、水肿;

4.右肺上叶陈旧性肺结核、局部肺气肿;

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病(左前降支管腔狭窄达Ⅲ

-Ⅳ级、左旋支和右主干狭窄均为Ⅰ级)。

【分析说明】

1.据病历记载患者于2017年9月20日以“车祸致伤意识模糊2小时”为主诉收入院。入院时意识昏迷,查体不配合,刺痛不发音、不睁眼、四肢不活动。面部多处擦皮伤,伴鼻出血。伤后CT诊断双侧额颞顶硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,脑内多发脑挫伤,腔隙性脑梗死,并且可见左右多发性肋骨骨折、左锁骨骨折。患者从9月20日入院到10月24日基本处于昏迷或朦胧状态,从10月25日到2018年2月11日神智有所好转,处于嗜睡或神清状态,从2018年2月14日到2018年4月9日一直处于昏迷状态。2018年4月9日9时10分,患者周身水肿,意识昏迷,自主呼吸弱,查体不合作,双侧瞳孔不等大,光反射减弱,无自主睁眼。当日14:12呼吸心跳停止,意识丧失,对光反射消失,瞳孔散大,心跳图呈直线,于14:06临床死亡。

2.经检验,本例左侧颞极可见3.5cm×1.5cm×1.0cm脑组织呈黄褐色坏死区,右侧颞极可见5.5cm×3.0cm×2.0cm脑组织呈黄褐色坏死区,伴相应双侧颞部蛛网膜下腔出血。镜下见大脑蛛网膜下腔间隙局部可见较多含铁血黄素沉积,局部大脑实质可见神经细胞变性坏死,伴较多小胶质细胞和毛细血管增生,另外还可见肺淤血、肺水肿。多器官淤血、水肿。以上所见符合道路交通事故导致闭合性颅脑损伤引起的中枢性呼吸循环功能障碍的病理改变。根据病变程度并结合临床表现和死亡经过,道路交通事故导致的闭合性颅脑损伤为本例的根本死因。

另外,本例双侧多发性肋骨骨折、左侧锁骨骨折亦符合道路交通事故损伤所致,根据其损伤程度,尚不能单独构成本例死因。

3.经检验,本例为老年伤者,其自身患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、局部肺气肿、右肺上叶陈旧性肺结核等疾病,根据临床表现和死亡经过,本例不符合以上疾病导致的死亡,但由于以上疾病影响心肺功能,可成为本例的辅助死因。

4.根据以上病理学改变并结合临床表现和死亡经过等综合分析,本例死者符合道路交通事故导致闭合性颅脑损伤引起中枢性呼吸循环功能障碍死亡。道路交通事故损伤与本例死亡具有直接因果关系。

【鉴定意见】

黎某符合道路交通事故导致闭合性颅脑损伤引起中枢性呼吸循环功能障碍死亡。

道路交通事故损伤与本例死亡具有直接因果关系。

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