司法鉴定中心对患者赵某死因进行法医病理鉴定案

司法鉴定中心对患者赵某死因进行法医病理鉴定案缩略图

司法鉴定中心对患者赵某死因进行法医病理鉴定案

案例内容
【案情简介】

患者赵某于2019年3月26日入某某县人民医院,诊断直肠恶性肿瘤,心肌供血不足,Ⅱ型糖尿病,肺栓塞可能,急性左心衰。29日全麻下行经腹直肠癌根治术,术后第二天突然胸闷不适,经抢救无效死亡。

【鉴定过程】

(一)资料摘要

患者赵某于2019年3月30日12时28分自觉胸闷不适,呼吸急促,咳嗽伴咳痰。查体:心率较快,128次/分左右,节律规则,血压125/80mmHg,右肺可闻及大量湿罗音,左侧呼吸音较弱,血氧饱和度85%左右,考虑急性左心衰,急性肺栓塞。对症治疗,病情不见好转。于13:30病人间断呼吸,血氧饱和度持续下降、出现骤停,心率逐渐减慢并停止。立即持续胸外按压等抢救措施。13:45病人出现室性心率,仍无自主呼吸;13:52心跳再次停止;13:55,病人恢复心跳,室性心率,无自主呼吸;查NT-proBNP:>35000ng/L;D-二聚体:>10mg/L。14:40病人心率再次下降;16:00病人心跳再次停止,经抢救,16:30心跳仍未恢复,病人死亡。 

(二)检验方法

依据中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》GA/T149-1996、《法医学尸体解剖》GA/T147-1996、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T148-1996对赵某尸体进行法医学尸体解剖。

(三)尸表检查

1、一般状态:缓冻成年女性尸体一具,尸长150cm,发育正常,营养良好,尸僵已缓解,尸斑存在于后背未受压部位,指压不褪色。

2、头部:头型正常,棕色烫染发,发长18cm-20cm。头皮无损伤。双眼闭合,睑球结膜苍白,未见出血点,双侧瞳孔等大同圆,直径0.7cm。鼻外形正常,鼻腔内无异物。口闭合,舌位于齿列间,外露0.3cm。唇颊粘膜苍白,满口义齿,口腔无异常分泌物。双耳未见特殊。

3、颈部:颈软,甲状腺及淋巴结未触及。右颈部见针孔一处(颈外静脉穿刺)。

4、胸部:双侧对称等高,未触及骨折。

5、腹部:平坦,正中(脐左)见长20cm直线切口,缝合16针,缝线在位。脐下双侧见2处引流口。

6、脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲,四肢关节连续性良好,长骨无骨折。上肢肘下见较多腐败血管网。左手背见针孔四处,周围皮肤紫红变色,面积在1.5cm×1.0cm,1.1cmx1.0cm;右手背见针孔1处,左足背见针孔一处。双手指甲发绀,双足趾甲苍白。腰3-4间见麻醉针孔,有敷料覆盖。

7、会阴部:肛门无脱便,余未见特殊。  

(四)解剖检验

1、常规正中直线切口打开颈、胸、腹部皮肤及皮下组织,胸部皮下脂肪厚1.5cm,腹部皮下脂肪厚4.5cm,双侧气胸试验阴性。打开胸腔,心肺位置正常,左胸腔见淡红色液体约200ml。原位探查肺动脉圆锥处空虚,沿右心室打开肺动脉主干及双侧分支,未见血栓堵塞。打开腹腔,腹腔内各脏器位置正常,未见异常积液,乙状结肠吻合口处完好。

2、冠状切开头皮,头皮、帽状腱膜下及双侧颞肌未见出血。打开颅骨,脑表面未见特殊。脑室未见出血,颅底无骨折。

3、脑:全脑重1170克,15.0cm×13.0cm×9.0cm,表面及切面未见特殊。垂体2.0cmx0.9cmx0.6cm,未见特殊。

4、心:重430克,12.0cm×9.0cm×7.5cm,左室壁厚0.8cm,右室壁厚0.4cm,室间隔厚0.9cm。二尖瓣周径8.5cm,三尖瓣周径10.0cm,主动脉瓣周径5.0cm,肺动脉瓣周径7.0cm。双侧冠状动脉开口无狭窄,左冠状动脉主干、左前降支及左旋支管壁硬化,管腔狭窄;右冠状动脉局部见明显硬化;带主动脉一段,长26.0cm,内膜面见大量粥样硬化斑块,局部伴钙化。

5、肺:左肺重490克,19.0cm×8.0cm×8.0cm,支气管及肺动脉通畅,切面质地较实。右肺重590克,大小19.0cm×13.0cm×8.5cm,支气管及肺动脉通畅,切面质地较实。喉头及气管长13.0cm,喉头水肿,气管腔通畅。

6、肝:重1460克,24.0cm×12.0cm×9.0cm,表面及切面未见特殊。胆囊8.0cm×3.0cm×0.8cm,壁厚0.4cm,粘膜未见特殊。

7、脾:重150克,12.0cm×8.0cm×3.5cm,被膜皱缩,切面暗红色,未见特殊。

8、肾:左肾及肾上腺重180克,肾脏11.0cm×5.0cm×4.5cm,皮髓质分界清,皮质厚0.6cm。肾上腺7.0cm×2.5cm×0.8cm,肉眼未见特殊。

右肾及肾上腺重160克,肾脏10.0cm×6.0cm×4.5cm。皮髓质分界尚清,皮质厚0.6cm。肾上腺4.0cm×1.5cm×0.5cm,肉眼未见特殊。

9、胰腺:重40克,11.0cm×3.0cm×2.0cm,切面未见特殊。

10、胃(部分):小弯长11.0cm,大弯长28.0cm,壁厚0.4cm-0.6cm,粘膜未见特殊。

11、回盲部肠管:回肠长7.0cm,周径4.0cm,壁厚0.3cm,粘膜未见特殊;结肠长12.0cm,周径10.0cm,壁厚0.4cm,粘膜未见特殊;阑尾长6.0cm,直径0.6cm,未见特殊。

12、另:结肠肠管一段,长7.5cm,周径7.0cm,距一端2.0cm见吻合口,吻合良好,未见特殊;肠壁厚0.5cm,粘膜未见特殊。

(五)组织病理学检验

1、脑(47-55号):脑膜血管扩张,脑内小血管及胶质细胞周围间隙略增宽,神经细胞内尼氏体模糊。小脑各层结构尚清晰。垂体未见特殊。

2、心(26-45号):心肌间质血管扩张、淤血,心肌走行紊乱,多部位局灶性嗜伊红染色增强。可见多处条片状纤维瘢痕。室间隔区见大片心肌嗜伊红染色增强,横纹消失,间质见大量分叶核白细胞浸润。左冠状动脉主干管壁硬化,管腔狭窄Ⅱ级;左前降支管壁硬化,管腔狭窄Ⅲ级;左旋支及右冠状动脉管壁硬化,管腔狭窄Ⅳ级。主动脉见粥样硬化斑块。

3、肺、咽部及气管(17-25号,46号):间质血管充血,大部分肺泡腔内见粉染液体。气管及喉部粘膜下见少量炎细胞浸润。

4、肝(1-3号):肝小叶结构清晰,间质血管及肝窦扩张淤血,部分肝细胞内见脂肪空泡。胆囊粘膜自溶。

5、脾(4-5号):轻度自溶改变,结构尚可辨认。红髓淤血。

6、肾(8-13号):肾小球结构可辨认,肾小管上皮细胞自溶。肾上腺自溶改变。

7、胰腺(6-7号):重度自溶改变。

8、胃、肠及阑尾(14-16号):粘膜重度自溶改变。吻合口周围肠壁内见急慢性炎细胞浸润。

(六)法医病理学诊断

1、急性心肌梗死(室间隔区);冠状动脉粥样硬化性心脏病(左冠状动脉旋支及右冠状动脉管腔狭窄Ⅳ级;左前降支管腔狭窄Ⅲ级;左冠状动脉主干管腔狭窄Ⅱ级);陈旧性心肌梗死;主动脉粥样硬化;

2、弥漫性肺水肿;喉头及气管粘膜轻度慢性炎;

3、脑水肿(轻度);

4、脂肪肝(轻度);

5、直肠中分化腺癌,侵及浆膜层;直肠癌切除术后;吻合口处粘膜急慢性炎;

6、胃、肠粘膜慢性炎;

7、多脏器淤血及自溶。

【分析说明】

(一)经系统解剖及组织学检查发现:赵某体表及脏器未见暴力性损伤、机械性窒息及常见毒物中毒的尸体征象,因此该例可除外因暴力性损伤、机械性窒息和常见毒物中毒导致死亡。同时也未检见药物过敏的尸体征象及组织学改变。

(二)经系统解剖及详细的组织学检查:赵某患有喉及气管粘膜轻度慢性炎、脑水肿(轻度)、脂肪肝(轻度)、直肠中分化腺癌,侵及浆膜层、直肠癌切除术后,吻合口处粘膜急慢性炎、胃肠粘膜慢性炎等疾病,但就其病变程度及死亡前情况,不能说明本例死因。

(三)详阅病史材料分析:赵某于2019年3月26日以“直肠占位性病变”收入院。2019年3月29日在气管插管全麻+腰硬联合下行经腹直肠癌根治术,手术过程顺利。术后病理:直肠中分化腺癌,侵及浆膜层。2019年3月30日12:28 患者自觉胸闷不适,呼吸急促,咳痰伴咳嗽。查体:心率较快,128次/分左右,节律规则,血压125/80mmHg,双肺闻及大量湿罗音,血氧饱和度85%左右。13:30病人心率逐渐减慢,间断呼吸,出现呼吸心跳骤停。16:30心跳未恢复,临床死亡。实验室检查:NT-proBNP >35000ng/L,cTnI 35.57ng/ml,D-二聚体:>10mg/L;相关专业专家阅心电图:2019-03-26:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF ST-T改变,V1-V6 ST-T改变,V1、V2、V3呈rs波;2019年3月30日:窦性心律,V1-V3呈Qs波,V4-V6 ST-T改变。经系统解剖及详细的组织学检查见:心肌走行紊乱,多部位局灶性嗜伊红染色增强。可见多处条片状纤维瘢痕。室间隔区见大片心肌嗜伊红染色增强,横纹消失,间质见大量分叶核白细胞浸润。左旋支及右冠状动脉管壁硬化,管腔狭窄Ⅳ级;左前降支管壁硬化,管腔狭窄Ⅲ级;左冠状动脉主干管壁硬化,管腔狭窄Ⅱ级;综上所述,本中心鉴定组人员及相关专业专家共同分析后一致认为:赵某的实验室检查结果、心电图改变、死亡前过程及尸检所见均符合急性心肌梗死及急性左心衰改变,因此可确定赵某死亡原因为:冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死致急性左心衰死亡。 

【鉴定意见】

赵某因冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死致急性左心衰死亡。

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