司法鉴定中心对医院医疗行为进行法医临床鉴定案

司法鉴定中心对医院医疗行为进行法医临床鉴定案缩略图

司法鉴定中心对医院医疗行为进行法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

据送据送检材料记载:2019年7月16日,被鉴定人张XX因腹泻、便血,确诊为“直肠癌”到佳木斯XXX医院肿瘤外二科治疗。于2019年7月22日腹腔镜下行直肠癌根治术,术后并发“直肠吻合口瘘”经治疗现已出院。现委托关于佳木斯XXX医院对张XX的医疗行为是否存在过错,如有过错与其目前病情是否存在因果关系及责任相关度作司法医学鉴定。

【鉴定过程】

资料摘要

2.1佳木斯XXX医院住院病案:(90067298)2019-07-16入院,2020-01-18出院。住院186天。

病志记载:

主诉:腹泻、便血两个月。

现病史:患者于两个月前无明显诱因出现腹泻、便血,每天约5-10次,排稀便,伴便中带血,无发热寒战,腹痛腹胀,无恶心呕吐,自行马应龙药物涂抹肛周治疗,便血症状略有缓解,半个月前,患者出现排黑便,复查结肠镜检查,见“直肠肿物”,经门诊医师查体及询问病史后,以“直肠癌?”收入院。

专科查体神清语明,双中腹部见陈旧性手术瘢痕,长约30cm,未触及腹部包块,全腹无压痛,Murphy征阴性,肠鸣音4次/分,叩诊鼓音,无移动性浊音下肢活动受限,直肠指检:可触及直肠肠壁光滑,未触及肿物,退出指套后,无染血。

于2019-07-22日行腹腔镜下直肠癌根治术:

术中见“......腹腔探查见盆腔未见转移灶,肝脏未见结节状转移灶,直肠中上段,近腹膜反折处可见肿物约7×6×4cm,未侵及浆膜层,腹腔无粘连,证实术前诊断,决定行腹腔镜下直肠癌根治术......术毕。”

于2020-1-2日行横结肠双腔造瘘术。

病程记录:

2019-07-23-08:30分

患者无不适主诉,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,发热。切口处轻压痛,无反跳痛及肌紧张,术区敷料整洁固定,无渗出,引流管引流通畅,腹腔引流管共引出淡红色液体约95ml,肛管共引出黄色粪便约40ml。

2019-07-29-08:30分

患者诉偶有发热,体温最高可达37.5℃,无腹痛腹胀,排气排便可。切口处轻压痛,无反跳痛及肌紧张,无渗出,引流管引流通畅,腹腔引流管可见少量黄色引流液。

患者引流管引出颜色为黄褐色液体,非腹腔浆液性液体,不排除吻合口瘘等情况,抽取引流管引流液5ml,略臭,送检菌培养,禁食水,观察引流管颜色,给予抗炎治疗。

2019-07-30-08:30分

患者诉偶有发热,体温最高可达37.5℃,腹腔引流管共引出黄褐色引流液约50ml,移动性浊音阳性,切口检创示:双侧腹腔引流管消毒,距引流管口约5cm处,剪开约1mm侧孔,生理盐水冲洗,可见冲洗液经肛门流出,固定点滴管,腹部辅助切口下端略红肿,挤压可见褐色分泌物流出,予以拆除部分缝线,行清创,留置庆大霉素纱条一枚,行常规换药。

2019-08-01-08:30分

患者无不适主诉,无腹痛腹胀,引流管引流通畅,腹腔引流管持续冲洗中,左侧腹腔引流管可见少量黄色粪便引出,肠鸣音弱,切口检创示:腹部辅助切口略红肿,可见少量血性渗出,予以清创,其他切口无红肿,无渗出,行常规换药。

2019-08-24-00:20分

患者自诉夜间11时活动后,引流管脱落出腹腔,请示上级医师,建议重新置入引流管,告知患者置入腹腔引流管,有可能失败:因无法直视瘘口,可能无法插至瘘口附近,导致冲洗不净,瘘口不愈合,甚至感染性休克,严重可导致呼吸心跳骤停等风险。患者同意置入腹腔引流管,并愿意承担风险。予以引流管术区常规消毒,尝试重新置入腹腔引流管,置入引流管不畅,置入失败。患者拒绝继续置入引流管,予以引流管术区消毒,辅料包扎。冲洗右侧腹腔引流管,引流管通畅。

2019-08-27-08:00分

患者无不适主诉,行消化道透视:肛管插入肛门顺利,先注入泛影普胺造影剂,造影剂顺利通过吻合口向上方肠管充盈,吻合口上方肠管外可见线样造影剂显影。盆腔内引流管内亦见造影剂影。腹腔引流管持续冲洗中,冲洗液中可见少量粪便残渣及坏死组织。

2019-10-04-08:00分

患者昨日夜间出现腹痛腹胀,并引流管再次冲洗处粪便样残渣,量较多,行床头B超:腹腔见肠气回声,右下腹引流管周围未见液性暗区分布,腹腔见肠管蠕动,未见明显包块。全腹压痛阳性,以右下腹为著,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音亢进,腹部叩诊鼓音,腹腔引流管件大量粪便样残渣引出。

2019-12-31-08:00分

患者自诉发热,排便可,术区敷料整洁固定,无渗出,引流管引流通畅。腹腔引流管持续冲洗中,冲洗液中可见少量粪便残渣及坏死组织。

2020-1-03-08:00分

患者无不适主诉,造口排气排便可,造口肠管颜色红润,肠管轻度水肿,肠管无坏死,无回缩,排气排便可,术区敷料整洁固定,无渗出,引流管引流通畅。腹腔引流管持续冲洗中,冲洗液中可见少量粪便残渣及坏死组织。

辅助检查:

腹部MRI(2019-07-04-20595)示:1.直肠、乙状结肠交界部肿块,考虑肠癌伴肠周脂肪累及,请结合临床2.双侧股骨头坏死

消化道透视DR(2019-08-26-5755)示:考虑吻合口瘘可能,请结合临床

腹部DR(2019-10-04-6831)示:考虑肠梗阻,请结合临床建议短期复查

电子肠镜检查报告单(2019-07-03-000846)示:直肠肿物(直肠Ca?)2.直肠多发息肉

病理诊断报告单(2019-7-24-201907077)示:(直肠)草伞型高-中分化绒毛管状腺癌,肿物大小7×6×4.5cm,肿物侵及肠壁深肌层,脉管内未见明显癌栓,两侧切端未见癌,肠周淋巴结未见癌转移(0/23),另送(乙状结肠)为绒毛管状腺瘤,另送(肠壁结节)为淋巴结,未见癌转移(0/1),另送(肠系膜根部淋巴结)脂肪组织,未见癌。

佳木斯市中心医院急检二部(2019-07-17)示:血红蛋白105(130-175),白蛋白42.7(40-55),血检报告(2019-07-23)示:白蛋白38.2,总蛋白62.9(65-85),血红蛋白97,红细胞4.10(7-25),血红蛋白92,红细胞3.9(4.3-5.8),总蛋白57,白蛋白36.9(7-29),白蛋白39,血红蛋白98

临床确定诊断:直肠癌,冠心病,双侧股骨头坏死,吻合口瘘,肠梗阻

出院时情况:患者无不适主诉,造口排气排便可,未见胃肠型及蠕动波,造口肠管颜色红润,肠管轻度水肿,肠管无坏死,无回缩,排气排便可,腹腔引流管持续冲洗中,冲洗液中可见少量粪便残渣及坏死组织。给予引流管,造口常规换药。

3.2辅助检查:1.佳木斯中心医院全腹CT报告:2020-6-5(34755)诊断印象:1.结肠肿瘤术后造瘘状态;2.肝脏低密度影,占位性病变?(肝右叶4x3cm);2.上腹部CT增强:2020-6-8(20215)诊断印象:肝右叶低密度影子,考虑恶性病变(肝右叶低密度影,大小约5.3x3.2cm);3.佳木斯中心医院核医学科报告单:2020-6-7(coB0128)癌胚抗原CEA6.89(0-5),甲胎蛋白AFP553.8(0-7)意见:哈医大附属肿瘤医院影像专家会诊(2020-6-16)直肠术后改变,肝占位,考虑转移瘤。

【分析说明】

根据委托人提供的现有材料,包括病史及影像学资料,结合本中心鉴定人检验意见分析如下:

㈠关于被鉴定人张XX患病及治疗过程

根据临床体征腹泻、便血、直肠指诊,结肠镜,腹部核磁检查及手术病理报告证实,张华忠患直肠草伞型高一中分化绒毛管状腺癌诊断成立,于7月22日医方给予腹腔镜下直肠癌根治术符合诊疗规范。

术后第7天见腹腔引流管有少量黄色引流液,略臭,非腹腔浆液体,8月1日引流管见少量黄色粪便样引出,诊断吻合瘘已经明确,经冲洗可见少量粪便残渣及坏死组织,给予冲洗保守治疗不见好转,于2020年1月2日给予横结肠双腔造瘘术,目前检查癌细胞已转移至肝脏。

㈡关于佳木斯市XX医院对张XX的医疗行为是否存在过错与造瘘术因果关系及参与度

吻合口瘘是肠吻合手术的并发症,根据该病人情况分析发生吻合口瘘的原因,核磁检查(距肛直肠角约103mm)肠管扩张DWI呈高信号,示肠腔狭窄,可使近端肠管扩张、水肿,手术后不利于吻合口愈合,易形成吻合口瘘。根据该病人实际情况,为能避免吻合口瘘的发生,根据局部改变,应行预防性的小肠造瘘术;另外被鉴定人住院时检查血红蛋白低(并术后一直低),术后第二天(7月23日)白蛋白,血红蛋白均降低,之后较长时间内未能恢复正常,这也是影响吻合口愈合的重要因素。但以上因素未引起医方的重视,而在病人术后一直处于贫血、低蛋白状态时,未及时给予纠正,存在过错。

本例中,患者患有直肠癌,需手术治疗,自身存在低蛋白血症、贫血,均为其发生吻合口瘘的自身不利因素。

综合分析医方在对张XXX诊疗过程中未尽到高度注意义务,存在一定过错,并与其吻合口瘘导致腹腔感染腹膜炎,肠梗阻,给予横结肠双腔造瘘术存在一定因果关系,责任相关度为次要因素。

【鉴定意见】

被鉴定人张XX患直肠癌手术后形成吻合口瘘后给予横结肠双腔造瘘术病情与医方医疗行为存在一定因果关系,有一定过错,医方责任相关度为次要因素。

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