安徽天平司法鉴定所对交通事故受害人程某某右眼眶壁多发骨折伤残等级进行法医临床鉴定案

安徽天平司法鉴定所对交通事故受害人程某某右眼眶壁多发骨折伤残等级进行法医临床鉴定案缩略图

安徽天平司法鉴定所对交通事故受害人程某某右眼眶壁多发骨折伤残等级进行法医临床鉴定案

案例内容
【案情简介】

2019年4月30日,被鉴定人程某发生交通事故受伤。

【鉴定过程】

(一)病历摘要

1.某市医院出院记录:

姓名:程某,性别:男,住院号:1913128

入院日期:2019年4月30日

入院时主要症状和体征:患者程某,男,30岁,因车祸致伤头部及全身2小时伴头痛流血入院。专科情况:神志清醒,呼吸平稳,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆直径3.0毫米,光反射正常,额部局部擦伤压痛阳性,右眼外眦处挫伤伴流血。颈软,颈部疼痛,脊柱正常,活动正常,右腕部疼痛,双侧踝关节处疼痛,右侧踝关节肿胀疼痛明显,活动受限,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力不抗,双侧病理反射未引出。特殊检查及重要会诊:2019-4-30门诊行头部CT示:1.额骨骨折2.眼眶外侧壁骨折3.面骨骨折(右侧上颌窦壁,额骨颧突),2019-5-2复查眼眶三维CT及副鼻窦CT示:1、右侧眼眶全壁骨折伴眶内积气;2、右侧额骨、额窦前壁、上颌骨前壁及外侧壁、右侧颧弓伴临近窦腔积血右侧额面骨多发骨折伴窦腔积液;头皮血肿。住院治疗简要过程及主要治疗措施:患者门诊行头部CT示:1.额骨骨折2.眼眶外侧壁骨折3.面骨骨折(右侧上颌窦壁,额骨颧突),但受伤与CT间隔时间短,不排除迟发性颅脑损伤进一步加重可能,给予相关对症治疗,完善一系列常规检查,随时复查头颅CT,密切观察患者病情变化。诊疗计划1.给予止血,补液等对症治疗;2.完善相关检查,密切观察患者病情变化。2019年5月23日出院,出院诊断:1.颅骨骨折、2.头皮裂伤、3.眶骨骨折、4.面骨骨折(右侧上颌窦壁,额骨颧突)、5.眶骨骨折(右侧眼眶全壁骨折伴眶内积气)、6.多发性面骨骨折(右侧额骨、额窦前壁、上颌骨前壁及外侧壁、右侧颧弓伴临近窦腔积血右侧额面骨多发骨折伴窦腔积液)、7.头皮血肿。

2.某市医院CT检查报告单:

姓名:程某,性别:男,年龄:29岁,CT号:205XXX

CT所见:右眼眶外侧壁、下壁骨质连续性中断,边缘硬化,内侧壁向筛窦轻度凹陷,下壁向上颌窦凹陷。左侧眼眶骨质连续性未见明显异常。右侧眼球较左侧眼球突出度凹陷约2.5mm。

诊断意见:右眼眶外侧壁、下壁骨折,内侧壁向筛窦轻度凹陷。右侧眼球较左侧眼球突出度凹陷约2.5mm。

(二)法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)及《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

神清,精神可,自行步入本鉴定所,体检合作。右眼上方眉弓处见3.7cm条状疤痕,右眼眶粗目测轻度内陷,右眼球活动正常,右眼视力粗测无异常。左眼无异常,余(-)。

3.影像学阅片 

某市医院2019年4月30日头颅CT片1张(号:P10679)示:右侧额骨骨折,右眼眶壁骨折,右侧上颌窦壁骨折,右侧颧弓骨折,双侧上颌窦积液。

某市医院2019年5月2日副鼻窦平扫+眼眶平扫+三维重建CT片3张(号:P11780)示:右眼眶全壁骨折伴眶内积气,右侧额骨、额窦前壁骨折,右侧上颌骨前壁、外侧壁骨折,右侧颧弓骨折,右侧筛窦、双侧上颌窦积液。

某市医院2019年8月5日眼眶平扫+三维重建CT片3张(号:205482)示:右眼眶壁多发骨折,内侧壁向筛窦轻度凹陷,下壁向上颌窦凹陷,左眼球突出度为17.6mm,右眼球突出度为15.1mm,右眼球内陷2.5mm。

【分析说明】

根据现有鉴定材料,结合安徽天平司法鉴定所鉴定人检验所见,综合分析认为:

被鉴定人程某于2019年4月30日因交通事故致伤,伤后入某市医院住院治疗,入院查体见:额部局部擦伤压痛阳性,右眼外眦处挫伤伴流血,右腕部疼痛,双侧踝关节处疼痛,右侧踝关节肿胀疼痛明显,活动受限,住院后予以止血、补液等对症治疗。鉴定时法医学检查见:右眼上方眉弓处见3.7cm条状疤痕,右眼眶粗目测轻度凹陷,右眼球活动正常,右眼视力粗测无异常,左眼无异常。阅片见右眼眶全壁骨折伴眶内积气,右侧额骨、额窦前壁骨折,右侧上颌骨前壁、外侧壁骨折,右侧颧弓骨折,右侧筛窦、双侧上颌窦积液。根据被鉴定人伤后的症状和体征记录,结合目前法医临床检查及阅片所见,认为右眼眶全壁骨折伴眶内积气,右侧额骨、额窦前壁骨折,右侧上颌骨前壁、外侧壁骨折,右侧颧弓骨折,右侧筛窦、双侧上颌窦积液明确,符合本次交通事故所致。被鉴定人程某因交通事故致右眼眶壁多发骨折,目前复查眼眶平扫+三维重建CT见右眼眶内侧壁向筛窦轻度凹陷,下壁向上颌窦凹陷,左眼球突出度为17.6mm,右眼球突出度为15.1mm,右眼球内陷2.5mm,根据《人体损伤致残程度分级》5.10.2.9之标准“一眼眶骨折后遗眼球内陷2mm以上”,构成十级残疾。

【鉴定意见】

被鉴定人程某因交通事故致右眼眶壁多发骨折,遗留右眼球内陷2mm以上,构成十级残疾。

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