“晕倒死亡”是否属意外保险公司应否赔付

“晕倒死亡”是否属意外保险公司应否赔付缩略图

【案情】

  2012年3月26日,王某向A保险公司为其自身投保人身意外伤害保险两份,保险期限为一年,每份人身意外伤害保险金额为3.6万元。王某缴纳保险费保险费200元。投保提示第四条载明,为简化投保手续,本保险在投保时对被保险人不区分职业,一律实行无差别费率,在理赔时根据被保险人遭受意外伤害时从事职业的不同,按照[特别约定]规定的比例承担保险责任。王某一直从事废品收购职业。保险单特别约定中的第三条载明,废品回收类职业应当按照保险金额的65%承担保险责任。2013年3月16日,王某在家中意外死亡。王某家属向A保险公司索赔遭拒,王某家属遂将A保险公司诉至法院,请求判令A保险公司给付王某家属保险理赔金7.2万元,并承担诉讼费。

  庭审中,王某家属提交了如下证据:一、王某所在村委会的证明,该证明载明:“兹证明我村村民王某于2013年3月16日不慎摔倒致头部重伤,无抢救时间意外死亡”;二、公安部门法医门诊出具的说明,该证据载明:“2013年3月16日王某死亡。经勘验,王某可排除他杀,排除自杀,不排除意外摔跤致头部损伤死亡”;三、两份民事判决书。上述证据均能证实王某属于意外死亡。

  保险公司认为王某晕倒属于疾病所致,并提交如下证据:一、王某以往病史两份,证实王某有扩张型心肌病史;二、120的急救记录,证实报案的第一现场人在请求急救时申报的是疾病,因此可以证实王某是因疾病而导致死亡的;三、扩张型心肌病病史病理学的解释。

  【分歧】

  针对王某晕倒死亡,保险公司应否赔付及赔付的标准,存在以下两种分歧:

  第一种观点认为,王某以往病史及120的急救记录,可以证实王某是因疾病而导致死亡的。王某家属未证实王某系意外死亡,其晕倒死亡应属于疾病所致,并非意外,不属于保险理赔范围,不应当予以赔付。即便保险公司应予赔付,因投保提示第四点明确提示比例赔付,根据特别约定应当按照保险金额的65%承担保险责任,因此,王某的实际保险金额每份是2.34万元,两份共计是4.68万元。

  第二种观点认为,保险公司对免责条款应负举证责任。本案保险公司提供的证据不能证实王某的死亡与疾病存在因果关系,故王某应属意外死亡,属于意外伤害险理赔范围。至于赔付的范围,因保险公司未举证证实其就比例赔付已经向投保人进行了明确的告知,该免责条款不生效。保险公司亦应当按约全额赔付。

  【评析】

  笔者同意第二种观点,理由如下:

  一、从证据规则及证据的证明力规则进行分析

  《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人……反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果”。按照举证规则,投保人或受益人需举证证实发生了保险事故,保险公司如认为不予赔付,应就存在免责事由进行举证证明。诉争保险条款约定,意外伤害保险,是指被保险人遭受意外事故伤害,保险人负给付保险金额责任之保险。王某家属提供的村委会证明和公安部门法医门诊出具的证明证实王某不慎摔倒跌致头部损伤死亡,属于意外死亡,已经就诉争保险事故的发生完成了举证责任。保险公司提交的王某生前病例只能证实王某在2011年6月及以前曾患病,但不能证实2012年3月死亡系因病所致;120记录只是记录“晕倒?”不能证实王某系因病晕倒致亡。即使王某曾患病,亦不能当然认为其摔倒即为疾病所致,法律上亦不存在将人的身体状况与摔倒进行区分的排除性适用规则。保险公司提交的证据不足以推翻王某家属提交的证据,不能证实王某属因病死亡,保险公司抗辩主张免除理赔责任无据,理应承担保险责任。

  二、对免责条款的“提示”不等于“明确告知”

  对免责条款的提示义务与说明义务是并列的两项义务。提示义务是保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在的义务,说明义务则是保险人对免除保险人责任条款进行解释,以使投保人理解免责条款的义务,两者具有不同的功能。逻辑上,提示是明确说明的前置性义务,保险人只有先履行了提示义务,使投保人知悉免责条款的存在,明确说明义务才有实际的对象。具体而言,保险人应对免除保险人责任的条款的概念、内容尤其是对其法律后果进行明确说明,且说明要达到通常人所能理解的程度。虽然在保险提示中载明发生保险事故时按照特别约定的比例承担保险责任,但是该提示与保险条款相冲突,并且提示中投保不区分职业,理赔时区分职业,显失公平,保险公司主张加粗、加黑即为明确告知亦于法无据,加粗、加黑仅是种提示,并不代表明确说明。

  三、从最大诚信原则分析比例赔付效力

  保险合同是射幸合同,投保人与保险人均应遵循最大诚信或最大善意原则。保险人遵守该原则主要体现在弃权与禁止抗辩上。禁止抗辩,也称禁止反言,由于保险合同以投保人与保险人的善意为基础,该原则适用于保险合同,主要是使善意信赖保险人行为或意思表示而投保的人,于保险事故发生时其依据合同所享有的权利不致落空。投保人在交付保险金后即将一定风险转移给保险人。无差别收取保费,理赔比例赔付的约定,将导致投保人在交付保险金后无法获得转移相对应风险的合理后果,明显有违《保险法》第二条及《合同法》第四十条之规定,亦与最大诚信原则相悖。该提示及特别约定同时减少保险人的保险责任及赔偿义务,限制了被保险人的权利,亦应属无效,保险公司理应按约予以赔付。

  (作者单位:山东日照东港区人民法院)

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